≪記入例≫ 様式第１号（第６条関係） 三条市児童クラブ入会申請書 29年 １月 14日 （宛先）三条市長 保護者 住 所 フリガナ 氏 名 電話番号 三条市新堀１３１１ ｻﾝｼﾞｮｳ ﾀﾛｳ 通知書などを送付する際は、 三条 太郎 この保護者名を宛先にします。 ４５―＊＊＊＊ 次のとおり三条市児童クラブの入会を申請します。 児童クラブ名 児 フリガナ 童 氏 名 さかえ 児童クラブ ｻﾝｼﾞｮｳ ｻﾕﾘ 三条 さゆり 入会希望期間 29年 氏 名 同居している家族 個人番号 全員について記入 してください。 家 いる方は、既に市 １ 年生 栄中央 小学校 学年 年度単位の入会期間 別 男 女 ○ 生年月日 平成22年５月１日 ４月 １日 ～ 30年 続 年 勤務先名又は学校名 柄 齢 三条 太郎 昨年度利用されて 学校名 性 父 40 〇〇建設 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 三条 花子 のため、最長で翌年 の３月31日までの入 ３月 31日 会です。 勤 務 時 間 勤務先電話番号 午後 ６時 45分まで ( 025 ) *** ― **** 母 38 △△病院 午後 ４時 30分まで でマイナンバーを 族 2 34 5 6 7 8 9 1 2 3 4 ( 0256 ) *** ― **** 農業 午後 ４時 00分まで 祖 68 三条 一郎 記入不要です。の 65歳未満の祖父母も勤務 ( 0256 ) 45 ― **** 父 証明等が必要です。 午後 時 分まで 祖 状 三条 松子 64 母 疾病 ( 0256 ) 45 ― **** 況 午後 時 分まで 三条 栄子 姉 9 栄中央小学校 ( ) ― 午後 時 分まで 三条 三郎 弟 4 栄中央保育所 ( ) ― 午後 時 分まで ( ) ― ① 氏名 三条花子 児童との続柄 母 （090） **** ― **** 緊急連絡先 ② 氏名 三条太郎 児童との続柄 父 （080） **** ― **** 利用予定日(○印をしてください) 利用予定時間 利 用 月 火 水 木 金 平 日 放 課 後 ～ 17 時頃まで ○ ○ ○ ○ 予 ９時頃 ～ 15 時頃まで 土曜日 利用する ・ 利用しない 定 兄弟姉妹の入会有の場合は、 「児童クラブ （入会を希望する理由） 特別ない場合 ・共働きで、放課後及び土曜日、家庭に家族が不在のため。 利用料減免申請書」を提出してください。 確認しているため も「特になし」 と記入してく ださい。 （児童の慢性疾患や障がいの状態、連絡事項など） アレルギー 兄弟姉妹の入会 ・気管支喘息で服薬有り。 ・自閉症の診断有り。 有 無 有 ○ ○ ・勤務が不規則で平日でも利用しない日あり。など 無 処理欄 児童クラブ 入力 通知 登録番号 ※保護者のみ個人番号を記入してください。保護者(申請者)は申請時に通知カードと本人確認できるもの(免許証など)を持参ください。 アレルギー有の場合は、 「児童クラブ・一時 保育利用における食物アレルギー申告書」を 裏面も御記入ください 提出してください。 申請書裏面の調査同意書への記入も 忘れずにお願いします。
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