給 食 廃 止 (休 止) 届 第４号様式（第３条関係） 年 東京都知事 月 日 殿 郵便番号 住 設 置者 所 （ふりがな） 氏 名 電話番号 法人の場合は、その名称、主たる事務所の 所在地及び電話番号並びに代表者の氏名 給食廃止（休止）届 下記のとおり、給食を廃止(休止)したので、健康増進法第 20 条第２項の規定により届け 出ます。 記 給 食 施 設 の 名 称 郵便番号 給 食 施 設 の 所 在 地 給食開始届を提出した年月日 年 月 日 給食を廃止(休止)した年月日 年 月 日 廃 止 ( 休止 ) の理 由 - 10 - (日本工業規格A 列4 番) ＜記入例＞ ① 青梅市東青梅５－１９－６ い り ょ う ほうじん しゃだん ② とうきょう まる まる かい 医療法人社団 東京○○会 0X0-00△△ びょういん たま 病院 とうきょう た ま お ○○市△△○-××-△ 東京 多摩雄 いりょうほうじん しゃだん とうきょう まるまる かい 医療法人社団 東京○○会 0428－１２―３４５６ りじちょう 理事長 た ま じ ろ う 多摩 次郎 000-×××-△△△△ 下記のとおり、給食を廃止（休止）したので、健康増進法第 20 条第 2 項の規定により届け 出ます。 ③ 医療法人社団東京○○会 ○△○病院 ○×○-○○△△ ④ ⑤ ○○市△△ ○－××－△ 昭和○○年 ○月 ○日 ⑥ 平成○○年 ○月 ×日 ⑦ 閉院のため ＜記入方法＞ ① 届出年月日 保健所に提出する日付を記入してください。 ② 設置者 設置者の郵便番号、住所、氏名（ふりがな） 、電話番号を記入します。法人の場合は、主たる事務所の郵便 番号、所在地、名称（ふりがな）と代表者の職名、氏名（ふりがな） 、電話番号を記入してください。 例：市立保育園の場合「○○市 市長○○○」 、事業所の場合「○○株式会社 代表取締役社長○○○」 、民 間の医療機関の場合「○○医療法人 理事長○○○」 ③ 給食施設の名称 正式名称で記入してください。 ④ 給食施設の所在地 給食を調理する施設の所在地を記入してください。 ⑤ 給食開始届を提出した年月日 給食開始届を提出した年月日を記入してください。 ⑥ 給食を廃止（休止）した年月日 給食を廃止（休止）した年月日を記入してください。 - 11 ⑦ 廃止（休止）の理由 廃止（休止）の理由を記入してください。 -11- 栄養管理報告書（給食施設） -12- 12 - 栄養管理報告書（保育所・幼稚園等） -13- 13 - 栄養管理報告書（病院・介護施設等） -14- 14 -
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