美浜町・若狭町ふるさと商品券 代理購入委任状

美浜町・若狭町ふるさと商品券
代理購入委任状
私 は 、平 成 2 8 年 度 美 浜 町 ・ 若 狭 町 ふ る さ と 商 品 券 の 購 入 に つ い
て下記代理人に購入を委任します。
平成28年
月
日
委任理由(番号に◯をつけてください)
1.購入場所までの交通手段が無いため
2.疾病・高齢等により外出が困難のため
3.その他(具体的な理由)
わかさ東商工会長
様
(代理人)
住所
氏名
(申込人)
住所
氏名
㊞