A Anmeldung - Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH

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Anmeldung
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Für Kurse in Frankfurt
Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH
Rhonestraße 4
60528 Frankfurt am Main
Telefon 069 427275-184, -192 und -193
Telefax 069 427275-194
Für Kurse in Kassel
Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH
Mauerstraße 13
34117 Kassel
Telefon 0561 70986-11 und -16
Telefax 0561 70986-44
Kurs-Nr.
am
Kurstitel ______________________________________________________________________________________
Kursteilnehmer/in
Name _______________________________________
Vorname _______________________________________
Geburtsname _________________________________
Geburtsdatum ___________________________________
Geburtsort ____________________________________
E-Mail _________________________________________
Straße Haus-Nr. ________________________________________
PLZ, Ort ______________________________________________
Telefon ______________________________________
Mobil __________________________________________
Die Zahlung der Gebühr erfolgt durch
Überweisung auf das Konto der Deutschen Apotheker- und Ärztebank eG
IBAN: DE53 3006 0601 0004 2633 24, BIC: DAAEDEDD
Überweisung durch
Teilnehmer
Arbeitgeber___________________________________________
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55FZH00000556826; Mandatsreferenz: wird auf der Rechnung mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die FAZH GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der FAZH GmbH
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit
meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kreditinstitut (Name und BIC)
IBAN: D E _ _ |_ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _
Datum _____________________
Kontoinhaber _________________________________
Unterschrift des Kontoinhabers _________________________________
Es erfolgt eine schriftliche Eingangsbestätigung dieser Anmeldung.
Die Kursbestätigung / Rechnung erhalten Sie ca. 2 Wochen vor Kursbeginn
Mit einer Anmeldung erkennt der Teilnehmer die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der FAZH GmbH an.
Vollständige AGB´s unter: www.fazh.de/AGB
Praxisstempel

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