VALTEST AG I Gewerbestrasse 10 I 3931 Lalden Tel. 027 948 90 80 I Fax 027 948 90 81 [email protected] I www.valtest.ch Auftragserteilung extern (Kunden) Auftraggeber (Rechnungsadresse) Tel: Fax: Tel: Kontaktperson: Direktwahl: Auftragerteiler Fax: Kontaktperson: Mobil: Direktwahl: E-Mail: E-Mail: Bauwerk: Ort: Mobil: Bauteil: Zweck der Untersuchung: Herstelldatum: Überbracht durch: Prüfungen Prüfgegenstand Bericht in 1 Exemplar an Rechnung senden an im Labor am Bauwerk (Prüfstellen im Plan Nr. ________ eingezeichnet) Prüfung Anzahl Auftraggeber Auftraggeber Auftragerteiler Auftragerteiler Prüfkörperbezeichnung/-tiefe zusätzl. Exp.: Bemerkungen/Besprechungsnotiz:____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Datum: FRY12a – 14.12.2014ni Unterschrift:
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