別記様式第1号(第4条関係) 個人情報取扱事務登録 簿 個 人 情 報取 扱 事務 の 区分 □共通 □固有 個 人 情 報取 扱 事務 の 名称 個人情報取扱事務 登 を 所 管 す る 組 織 の 名 称 保 録 有 個人情報取扱事務の 目 的 及 び 根 拠 基 本 的 事 心 身 の 状 個 人 情 報 の 記 録 項 目 家 庭 生 社 会 生 そ の □識別番号 □個人番号 □氏名 □性別 □生年月日・年齢 □住所 項 □電話番号 □国籍・本籍(都道府県名のみ) □その他( ) □健康・病歴 □障害 況 □その他( ) □家族状況 □婚姻関係 □親族関係 □居住環境 □その他( ) □職業・職歴・地位 □学歴 □資格 □表彰 活 □成績・評価 □資産・収入 □納税状況 □公的扶助 □その他( ) 活 他 □宗教 □思想・信条 □本籍・人種・民族 香川県個人情報保護条 □犯罪歴 □特定の傷病・障害 例第6条第4項各号に □その他( ) 該当する個人情報 □法令等の根拠(法令等名: ) 個 人 情 報の 対 象者 の 範囲 登 録 年 月 日 年 月 日 変 更 年 月 日 年 月 日 □本人 個 人 情 報 の 主 な 収 集 先 □本人以外(香川県個人情報保護条例第6条第2項第 号該当) □文書により収集 個 人 情 報の 主 な収 集 方法 □口頭により収集 □その他( ) 個人情報の提供先(実施機 □実施機関内の他の所属 □他の実施機関 関内の他の所属で利用する □他の官公署 場合を含む。 ) □その他( ) 個 人 情 報の 主 な提 供 方法 □手作業処理 □電子情報処理組織を使用 外 部 委 託 の 有 無 □(委託する事務の名称: 登 録 番 号 所属コード 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) 番号 別記様式第2号(第5条関係) 保有個人情報開示請求 書 年 月 日 香川県警察本部長 殿 請求者 住 (〒 所 ) ふりがな 氏 名 代理人が法人の場合にあっては、主たる 事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号( ) ― 香川県個人情報保護条例第 14 条の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求 します。 開示請求に係る保有個人情 報 の 内 容 □閲覧 □視聴 開 示 の 方 法 の 区 分 □写しの交付 □電磁的記録を複写したものの交付 □未成年者の法定代理人 □成年被後見人の法定代理人 請求者の □本人の委任による代理人(保有特定個人情報の場合のみ) 保有個人情報の 区 分 □死亡した者の配偶者又は2親等内の血族 本人以外の者が □死亡した者の3親等内の親族(配偶者及び2親等内の血 族を除く。 ) 開示を請求する 保有個人 場 合 情報の本 氏 名 人の氏名 及び住所 住 所 備 考 ※事 務 担 当 課 等 ※請 求 者 の 確 認 □運転免許証 □旅券 □その他( ) □戸籍謄本 ※代 理 人 又 は 遺 族 の 確 認 □本人の印鑑登録証明書を添付した委任状 □その他( ) ※本 人 の 生 年 月 日 又 は 死 亡 年 月 日 ※受 付 年 月 日 注 年 年 月 月 日(出生・死亡) 日 1 「開示請求に係る保有個人情報の内容」欄は、開示請求に係る保有個人情報を 特定することができるように記入してください。 2 □については、該当するものに「レ」を記入してください。 3 本人が開示を請求する場合は、自己が請求者であることを証明する書類(運転 免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。 4 代理人又は遺族が開示を請求する場合は、代理人又は遺族に係る注3の書類に 加え、代理人又は遺族であることを証明する書類(戸籍謄本、本人の印鑑登録証 明書を添付した委任状等)を提出し、又は提示してください。 5 記載に不備があるときは、香川県個人情報保護条例第 15 条第3項の規定により 補正を求めることがあります。 6 ※欄は、記入しないでください。 7 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別記様式第3号(第8条関係) 保有個人情報開示決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、次の とおり開示することと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 20 条第1項の規定 により通知します。 開示する保有個人情報の内 容 保有個人情報の開示の日時 及び場所 事 務 担 当 課 日 時 場 所 年 月 日( 注 時 分 等 電話番号( 備 午前 ) 午後 ) ― 考 1 保有個人情報の開示の日時に都合の悪いときは、あらかじめ事務担当課等に連 絡してください。 2 本人が保有個人情報の開示を受ける場合は、この通知書を提示するとともに、 本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示して ください。 3 代理人又は遺族が保有個人情報の開示を受ける場合は、この通知書を提示する とともに、代理人又は遺族に係る注2の書類に加え、代理人又は遺族であること を証明する書類(戸籍謄本、本人の印鑑登録証明書を添付した委任状等)を提出 し、又は提示してください。 4 この処分に対し、香川県個人情報保護条例第 24 条第1項に規定する第三者から 審査請求があったときは、行政不服審査法の規定により開示が停止される場合が ありますので、御了承ください。 5 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別記様式第4号(第8条関係) 保有個人情報一部開示決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、次の とおりその一部を開示することと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 20 条第 1項の規定により通知します。 開示する保有個人情報の内 容 保有個人情報の開示の日時 及び場所 日 時 場 所 年 月 日( 午前 ) 午後 時 分 開 示 し な い 部 分 開 示 し な い 理 由 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 注 ) ― 考 1 保有個人情報の開示の日時に都合の悪いときは、あらかじめ事務担当課等に連 絡してください。 2 本人が保有個人情報の開示を受ける場合は、この通知書を提示するとともに、 本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出し、又は提示して ください。 3 代理人又は遺族が保有個人情報の開示を受ける場合は、この通知書を提示する とともに、代理人又は遺族に係る注2の書類に加え、代理人又は遺族であること を証明する書類(戸籍謄本、本人の印鑑登録証明書を添付した委任状等)を提出 し、又は提示してください。 4 この処分に対し、香川県個人情報保護条例第 24 条第1項に規定する第三者から 審査請求があったときは、行政不服審査法の規定により開示が停止される場合が ありますので、御了承ください。 5 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別記様式第5号(第8条関係) 保有個人情報不開示決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、次の とおり開示しないことと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 20 条第2項の規 定により通知します。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 開 示 し な い 理 由 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別記様式第6号(第9条関係) 保有個人情報開示決定等期間延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の開示請求については、次のとおり開示 決定等の期間を延長しましたので、香川県個人情報保護条例第 21 条第2項の規定により 通知します。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 延長後の決定期間の満了日 年 月 日( ) 延 事 長 務 の 担 理 当 課 由 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 7 号 ( 第 10条 関 係 ) 保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の開示請求については、香川県個人情報 保護条例第 22 条の規定を適用し、次のとおり開示決定等の期間を延長しましたので、同 条の規定により通知します。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 保有個人情報のうちの相当 の部分について開示決定等 をする期限 年 月 日( ) 年 月 日( ) 上記の期限までに開示決定 等をする部分 香川県個人情報保護条例第 22 条の規定を適用する理 由 残りの保有個人情報につい て開示決定等をする期限 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 8 号 ( 第 11条 関 係 ) 保有個人情報開示請求事案移送通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の開示請求については、次のとおり事案 を移送しましたので、香川県個人情報保護条例第 23 条第1項の規定により通知します。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 移送した実施機関における 事務担当課等 移送を受けた実施機関にお ける事務担当課等 移 移 備 送 送 し し 電話番号( た た 理 日 年 月 ) 日( ― ) 由 考 注 1 この開示請求に係る開示決定等については、移送を受けた実施機関が行います。 2 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別 記 様 式 第 9 号 ( 第 12条 関 係 ) 保有個人情報の開示に係る意見照会書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けであなた(貴 )に関する情報が含まれている保 有個人情報についての開示請求がありましたので、香川県個人情報保護条例第 24 条第1 項の規定により通知します。 つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見がありましたら、別紙 「保有個人情報の開示に係る意見書」を提出期限までに提出してください。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 開示請求に係る保有個人情 報に含まれているあなたに 関する情報の内容 意 見 書 の 提 出 期 限 年 月 日( ) 意 見 書 の 提 出 先 (事務担当課等) 備 電話番号( 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 10号 ( 第 12条 関 係 ) 保有個人情報の開示に係る意見照会書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けであなた(貴 )に関する情報が含まれている保 有個人情報についての開示請求がありましたので、香川県個人情報保護条例第 24 条第2 項の規定により通知します。 つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見がありましたら、別紙 「保有個人情報の開示に係る意見書」を提出期限までに提出してください。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 開示請求に係る保有個人情 報に含まれているあなたに 関する情報の内容 香川県個人情報保護条例第 香川県個人情報保護条例第 24 条第2項第 24 条第2項第1号又は第 (理由) 2号の規定の適用の区分及 び当該規定を適用する理由 号適用 意 見 書 の 提 出 期 限 ) 年 月 日( 意 見 書 の 提 出 先 (事務担当課等) 備 電話番号( 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 11号 ( 第 12条 関 係 ) 保有個人情報の開示に係る意見書 年 月 日 香川県警察本部長 殿 住 (〒 所 ) ふりがな 氏 名 団体にあっては、主たる事務所の 〔所在地、名称及び代表者の氏名 〕 電話番号( 年 月 ) ― 日付けで照会のあったこのことについて、次のとおり回答します。 開示請求に係る保有個人情 報の内容 保有個人情報の開示に対す □保有個人情報の開示について反対しない。 る意見 □保有個人情報の開示について反対する。 1 保有個人情報の開示により支障がある部分 する部分及びその具体的理 2 保有個人情報の開示により支障がある理由 保有個人情報の開示に反対 由 注 1 「保有個人情報の開示に対する意見」欄は、該当する□に「レ」を記入してく ださい。 2 「保有個人情報の開示に反対する部分及びその具体的理由」欄は、保有個人情 報の開示に反対する場合に記入してください。 3 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別 記 様 式 第 12号 ( 第 12条 関 係 ) 保有個人情報開示通知 書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで照会しましたあなた(貴 )に関する情報が含 まれている保有個人情報については、次のとおり開示(一部開示)することと決定しま したので、香川県個人情報保護条例第 24 条第3項(第 43 条において準用する第 24 条第 3項)の規定により通知します。 開示する保有個人情報の内 容 開示する保有個人情報に含 まれているあなたに関する 情報の内容 開 示 を 実 施 す る 日 年 開示を決定した処分の日等 年 月 月 日( ) 日付け 第 開 示 す るこ と とし た 理由 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 号 別 記 様 式 第 13号 ( 第 16条 関 係 ) 保有個人情報訂正請求 書 年 月 日 香川県警察本部長 殿 請求者 住 所 (〒 ) ふりがな 氏 名 代理人が法人の場合にあっては、主たる 事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号( ) ― 年 月 日付けで開示を受けた保有個人情報について、香川県個人情報 保護条例第 28 条の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正(追加・削除)を請求し ます。 訂正請求に係る保有個人情 報の内容 訂正を求める趣旨及び理由 □未成年者の法定代理人 □成年被後見人の法定代理人 保有個人情報の 請求者の □本人の委任による代理人(保有特定個人情報の場合のみ) 区 分 □死亡した者の配偶者又は2親等内の血族 本人以外の者が □死亡した者の3親等内の親族(配偶者及び2親等内の血 族を除く。 ) 訂正を請求する 保有個人 氏 名 場合 情報の本 人の氏名 及び住所 住 所 備 考 ※事 務 担 当 課 等 ※請 求 者 の 確 認 □運転免許証 ※代 理 人 又は 遺 族の 確 認 □旅券 注 付 年 月 日 ) □戸籍謄本 □本人の印鑑登録証明書を添付した委任状 □その他( ) 本人の生年月日又は ※ 死 亡 年 月 日 ※受 □その他( 年 年 月 月 日(出生・死亡) 日 1 「訂正請求に係る保有個人情報の内容」欄は、訂正請求に係る保有個人情報を 特定することができるように記入してください。 2 □については、該当するものに「レ」を記入してください。 3 本人が訂正を請求する場合は、自己が請求者であることを証明する書類(運転 免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。 4 代理人又は遺族が訂正を請求する場合は、代理人又は遺族に係る注3の書類に 加え、代理人又は遺族であることを証明する書類(戸籍謄本、本人の印鑑登録証 明書を添付した委任状等)を提出し、又は提示してください。 5 請求書を提出する際には、訂正を求める内容が事実に合致することを証明する 資料を提出し、又は提示してください。 6 記載に不備があるときは、香川県個人情報保護条例第 29 条第3項において準用 する第 15 条第3項の規定により補正を求めることがあります。 7 ※欄は、記入しないでください。 8 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別 記 様 式 第 14号 ( 第 17条 関 係 ) 保有個人情報訂正決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、次の とおり訂正をすることと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 31 条第1項の規 定により通知します。 訂正をする保有個人情報の 内容 訂正をする具体的内容 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 15号 ( 第 17条 関 係 ) 保有個人情報不訂正決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、次の とおり訂正をしないことと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 31 条第2項の 規定により通知します。 訂正請求に係る保有個人情 報の内容 訂 正 を し な い 理 由 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 16号 ( 第 18条 関 係 ) 保有個人情報訂正決定等期間延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の訂正請求については、次のとおり訂正 決定等の期間を延長しましたので、香川県個人情報保護条例第 32 条第2項の規定により 通知します。 訂正請求に係る保有個人情 報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 延長後の決定期間の満了日 年 月 日( ) 延 事 長 務 の 担 理 当 課 由 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 17号 ( 第 19条 関 係 ) 保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の訂正請求については、香川県個人情報 保護条例第 33 条の規定を適用し、次のとおり訂正決定等の期間を延長しましたので、同 条の規定により通知します。 訂正請求に係る保有個人情 報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 年 月 日( ) 香川県個人情報保護条例第 33 条の規定を適用する理 由 保有個人情報について訂正 決定等をする期限 事 備 務 担 当 課 等 電話番号( 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 18号 ( 第 20条 関 係 ) 保有個人情報訂正請求事案移送通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の訂正請求については、次のとおり事案 を移送しましたので、香川県個人情報保護条例第 34 条第1項の規定により通知します。 訂正請求に係る保有個人情 報の内容 移送した実施機関における 事務担当課等 移送を受けた実施機関にお ける事務担当課等 移 移 備 送 送 し し た た 理 日 電話番号( 年 月 ) 日( ― ) 由 考 注 1 この訂正請求に係る訂正決定等については、移送を受けた実施機関が行います。 なお、移送を受けた実施機関が訂正決定をした場合は、移送した実施機関は、 訂正の実施をします。 2 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別 記 様 式 第 19号 ( 第 21条 関 係 ) 保有個人情報訂正通知 書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付け 第 号で提供した保有個人情報 について、次のとおり訂正の実施をしましたので、香川県個人情報保護条例第 35 条の規 定により通知します。 訂正の実施をした保有個人情 報の内容 訂正の実施をした具体的内容 訂 正 の 実 施 を し た 日 事 務 担 当 課 年 月 ) 等 電話番号( 備 日( 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 20号 ( 第 22条 関 係 ) 保有個人情報利用停止請求書 年 月 日 香川県警察本部長 殿 請求者 住 所 (〒 ) ふりがな 氏 名 代理人が法人の場合にあっては、主たる 事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号( ) ― 年 月 日付けで開示を受けた保有個人情報について、香川県個人情報 保護条例第 36 条の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止(消去・提供の停止) を請求します。 利用停止請求に係る保有個 人情報の内容 利用停止を求める趣旨及び 理由 □未成年者の法定代理人 □成年被後見人の法定代理人 請求者の □本人の委任による代理人(保有特定個人情報の場合のみ) 保有個人情報の 区 分 □死亡した者の配偶者又は2親等内の血族 本人以外の者が □死亡した者の3親等内の親族(配偶者及び2親等内の血 族を除く。 ) 利用停止を請求 保有個人 氏 名 する場合 情報の本 人の氏名 及び住所 住 所 備 考 ※事 務 ※請 求 担 当 課 等 □旅券 □その他( ) 認 □運転免許証 □戸籍謄本 ※代 理 人 又は 遺 族の 確 認 □本人の印鑑登録証明書を添付した委任状 □その他( ) 本人の生年月日又は ※ 年 月 日(出生・死亡) 死 亡 年 月 日 ※受 注 付 者 の 年 確 月 日 年 月 日 1 「利用停止請求に係る保有個人情報の内容」欄は、利用停止請求に係る保有個 人情報を特定することができるように記入してください。 2 「利用停止を求める趣旨及び理由」欄については、香川県個人情報保護条例第 36 条第1項各号に規定するいずれの規定に違反しているかがわかるようにできる だけ具体的に記入してください。 3 □については、該当するものに「レ」を記入してください。 4 本人が利用停止を請求する場合は、自己が請求者であることを証明する書類(運 転免許証、旅券等)を提出し、又は提示してください。 5 代理人又は遺族が利用停止を請求する場合は、代理人又は遺族に係る注4の書 類に加え、代理人又は遺族であることを証明する書類(戸籍謄本、本人の印鑑登 録証明書を添付した委任状等)を提出し、又は提示してください。 6 記載に不備があるときは、香川県個人情報保護条例第 37 条第2項において準用 する第 15 条第3項の規定により補正を求めることがあります。 7 ※欄は、記入しないでください。 8 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 別 記 様 式 第 21号 ( 第 23条 関 係 ) 保有個人情報利用停止決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、 次のとおり利用停止をすることと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 39 条第 1項の規定により通知します。 利用停止をする保有個人情 報の内容 利用停止をする具体的内容 及び利用停止の手段 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 22号 ( 第 23条 関 係 ) 保有個人情報利用不停止決定通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、 次のとおり利用停止をしないことと決定しましたので、香川県個人情報保護条例第 39 条 第2項の規定により通知します。 利用停止請求に係る保有個 人情報の内容 利用停止をしない理由 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 23号 ( 第 24条 関 係 ) 保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の利用停止請求については、次のとおり 利用停止決定等の期間を延長しましたので、香川県個人情報保護条例第 40 条第2項の規 定により通知します。 利用停止請求に係る保有個 人情報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 延長後の決定期間の満了日 年 月 日( ) 延 事 備 長 務 の 担 理 当 課 由 等 電話番号( 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ― 別 記 様 式 第 24号 ( 第 25条 関 係 ) 保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書 年 月 日 様 香川県警察本部長 □ 印 年 月 日付けの保有個人情報の利用停止請求については、香川県個人 情報保護条例第 41 条の規定を適用し、次のとおり利用停止決定等の期間を延長しました ので、同条の規定により通知します。 利用停止請求に係る保有個 人情報の内容 決 定 期 間 の 満 了 日 年 月 日( ) 年 月 日( ) 香川県個人情報保護条例第 41 条の規定を適用する理 由 保有個人情報について利用 停止決定等をする期限 事 務 担 当 課 等 電話番号( 備 考 注 用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とします。 ) ―
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