北九州市嘱託員 （主任介護支援専門員）採用試験申込書 太枠内及び写真票、郵便はがきの必要事項を記入のうえ、保健福祉局地域福祉推進課までご提出ください。 性 （ふりがな） 氏 名 別 生年月日（年齢） 男 ／ 女 昭和 ／ 平成 （H ． ． 年 月 日生 現在） 歳 （公称町名で記入のこと。） （ふりがな） 現住所 （郵便番号 − ） （同居先 方） （住所） ＊現住所と同じ場合は記入する必要はありません。 連絡先 （郵便番号 − ） （電話番号） □ 自宅 （ 資格 □ 携帯電話 − − ） （ − □ その他 − 主任介護支援専門員または介護支援専門員の資格 ） 平成 年 （ 自筆） 私は、北九州市嘱託員（主任介護支援専門員）採用試験の申込みをしますが、 当該試験案内の記載内容をすべて了承のうえ、同試験を受験したいので申し込み ます。 （ − 月 平成 − ） 日取得 年 月 日 氏名 なお、試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たします。 また、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。 ↓ 郵便番号・住所・氏名を記入してください。 郵 便 は が き 52 円切手を 写 真 票 必ず貼って □□□‐□□□□ ください。 ※受験番号 氏名 （あて先） 写真欄 (同居先) 様方 申込前 3 ヶ月以内、 脱帽、正面向きで本 (受験者氏名) 人と確認できるもの 様 枠内に貼ること。 （ タ テ ４ cm ×ヨ コ ３ cm ） 北九州市保健福祉局 地域福祉推進課 北九州市小倉北区城内１番１号 郵便番号 803 - 8501 電話 (093) 582 ‒ 2060 記 入 上 の 注 意 １ 記入事項に虚偽または不正があると、北九州市嘱託員として委嘱される資格を失うことがありま す。 ２ ３ ※印の欄以外（太わく内）は、もれなく正確に記入してください。 ．． 黒のインクまたは黒のボールペンを使用し、字体はかい書、数字は算用数字、ふりがなはひらが なで記入してください。 ４ 氏名、生年月日は、戸籍記載のとおり正確に記入してください。 ５ 同居している場合は、同居先を必ず記入してください。 ６ 通知の際の連絡先は、現住所を不在にする場合に北九州市からの通信連絡が確実に伝わる連 絡先を記入してください。 ７ 申込書不備の場合は受け付けません。切手など忘れないようにしてください。
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