水戸ホーリーホック 2016年度 11月9日（水）１ＤＡＹゴールキーパークリニック 申込書 申込日 ： 月 日 ふりがな 性別 参加者氏名 男 ・ 女 学年 年 生年月日 西暦２０ 年 月 日生 〒 住 所 自宅電話 連絡先 FAX 緊急時 ﾎｰﾘｰﾎｯｸ所属ｽｸｰﾙ名 所属チーム名 ※該当する方はご記入ください 小学校名 ゴールキーパー経験 あり ・ なし 参加希望日 □ 11月9日(水）（スクール生/1000円 ・ 一般参加/2000円） □の中にaをご記入ください 同意書 ①上記参加者が「水戸ホーリーホック １ＤＡＹゴールキーパークリニック」へ参加することに同意いたします ②当クリニックにてクラブが撮影した写真・動画につきましては、クラブのプロモーションに使用し、公表する 場合がございます。問題がある場合は、クラブスタッフまでご連絡ください。ご連絡のない場合は、 ご承諾いただいたものとし、使用することがございますので、ご了承ください。 保護者氏名 ㊞
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