様式第3号（第6条関係） 堺市おでかけ応援利用者証再交付申請書 堺市長 殿 □ 紛失・盗難 □ その他（ □ 汚損・破損 ） □ IC不良 上記理由のため、堺市おでかけ応援利用者証条例施行規則第6条第1項の規定により、おでか け応援利用者証の再交付を申請します。 申請日 平成 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 － 堺市 区 住 所 生年月日 □明治 □大正 □昭和 年 月 日 電話番号 （ ） 管理番号 おでかけ応援利用者証 （カード）の写し貼付欄 サカイ タロウ カード（表面）の写しをとり、 しっかりとのり付けしてください。 （汚損・破損、IC不良の場合） 4270112345600 ※カードの下部に書かれている番号（13桁）をご記入 ください。但し、紛失・盗難等でわからない場合は 空欄で結構です。 ※「紛失・盗難」により再発行を申請する場合は、氏名及び住所を証明する書類の 写し（コピー）をとり、この用紙の裏面にしっかりとのり付けしてください。 ◆ 再交付申請書の届出に伴い、元のカードは使えなくなります。 （この届出をもって、元のカードの利用停止に同意があったもの とみなします。） ◆ IC初期不良の場合は、必ず事前に堺市交通政策課までご連絡ください。 ◆ 届出内容の確認後、申請書兼納付書を送付しますので、カード発行負担金1,000円を 納付してください。 ◆ 納付後、約2～3か月で新しいカードを送付します。納付確認後に仮のカードを送付し ますので、新しいカードが届くまでは仮カードをご使用ください。納付された負担金は 特別な事情がある場合を除いて返金しません。 ◆ 仮カードの再発行はできませんのでご注意ください。 また、仮カードは新しいカードが 届いた後は使用できません。なお、納付確認には1週間～10日間程度かかります。 納付書発行渡し 仮カード渡し（No. ） ※再交付申請書の提出先は、裏面参照 ユーザーメモ入力 再発行リスト入力 納付 様式第3号（第6条関係） ◆ 元のカードは、間違えて使われることのないよう、堺市へご返却頂くか、使えな い状態にしてご自身で破棄してください。 但し、IC不良の場合は、必ず堺市へご返却ください。 ■ 証明書類の写し貼付欄 ※ 紛失・盗難による再発行申請の場合は、必ず氏名及び住所を証明する書類の写しをとり、この面に しっかりとのり付けしてください。 （ＦＡＸで申請書を提出する場合は、申請書とあわせて証明書類の写しを送信してください。） （例）運転免許証、健康保険証、日本国旅券、住民票の写し 上記に相当する証明書類を添付してください。お持ちでない場合は、堺市交通政策課 （TEL：228－7756、FAX：228－8468）までご相談ください。 ■ 提出いただいた情報について 提出いただきました個人情報につきましては、堺市個人情報保護条例の規定に基づき、 適切に管理いたします。 ■ 再交付申請書の提出先 【持 参】 【郵 送】 【ファックス】 【メール】 堺市堺区南瓦町３番１号 堺市役所本庁 高層館１６階 交通部 交通政策課 〒590-0078 堺市堺区南瓦町３番１号 堺市建築都市局 交通部 交通政策課 072-228-8468 [email protected]
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