鳥取県鳥取市 0751 申請書類の提出方法について（夜間対応）.xls 申請書類の提出方法について （夜間対応型訪問介護） １ はじめに 鳥取市内で地域密着型サービスを提供しようとする事業者（法人）は、鳥取市に申請し て、指定を受ける必要があります。 指定に至るまでの日程は以下のとおりですので、事業者におかれましては期限厳守で 手続きをお願いします。 事前相談 指定日の遅 くとも３か 月前まで 申請書受付 高齢者地域介 護・予防協議会 指定日 ２月１日～２０日 ３月 ４月１日 ６月１日～２０日 ７月 ８月１日 １０月１日～２０日 １１月 １２月１日 ２ 開設計画の検討 （１） 事業所の開設に当たっては、地域密着型サービスとして、地域と事業所とのき め細かな連携により、地域で真に必要とされる介護サービスを提供していく必要 があるため、開設予定の介護サービスについて、日常生活圏域（中学校区、小学 校区）における利用者の需要を適切に把握し、サービスの空白地区や、需要が供 給を上回る地区への開設を優先的に検討してください。 （２） 日常生活圏域における事業所数は、地域密着型サービスの種類ごとに、１小学 校区に１つを基本とします。２つ目以降の開設については、小学校区において利 用者の需要が供給を上回っている場合に、当該小学校区が所属する中学校区内の 需要と供給の動向及び鳥取市高齢者地域介護・予防協議会の意見を踏まえて検討 してください。 なお、開設基準の詳細は、以下の鳥取市公式ウェブサイト「鳥取市地域密着型 サービスの人員、設備及び運営に関する指導指針」を参照してください。 【鳥取市公式ウェブサイト】 トップ＞組織で探す＞高齢社会課＞介護サービス事業者関連＞介護サービス事業所調査 ＞鳥取市地域密着型サービスの人員、設備及び運営に関する指導指針の一部改正について http://www.city.tottori.lg.jp/www/contents/1365748951299/index.html （３） 上記（２）の地域密着型サービスの需要と供給に関するデータは、以下の鳥取 市公式ウェブサイトに毎年度実施する「介護サービス事業所調査」の集計結果の 中に、日常生活圏域別（中学校区、小学校区）のサービス稼働率（総利用者／総 定員）を掲載しますので、それを参照してください。 【鳥取市公式ウェブサイト】 トップ＞組織で探す＞高齢社会課＞介護サービス事業者関連＞地域密着型サービス関連＞ http://www.city.tottori.lg.jp/www/genre/0000000000000/1364357692416/index.html Sheet[1～5] 鳥取県鳥取市 0751 申請書類の提出方法について（夜間対応）.xls ３ 提出書類 提出書類は次のとおりです。提出に当たっては、提出書類一式をコピーした事業者の控 えも用意してください。 （１）指定申請書類チェックリスト （２）指定申請提出票 （３）指定申請書（様式第57号） （４）添付書類は以下の一覧表を参照 ※ 申請書類は郵送ではなく、来庁して直接提出してください。（受付時に書類点検 を行います。） ※ 提出の際には、電話で事前に来庁の予約をしてください。 ※ 提出される申請書類に法令で定められた必要事項が記載され、必要な書類が添付されてい れば書類を受理します。 ※ 場合によっては他にも添付書類が必要になる場合がありますのでご了承ください。 ４ 提出先 鳥取市福祉保健部高齢社会課（事業者管理係） 〒680-0845 鳥取市富安二丁目138-4 鳥取市役所駅南庁舎 TEL：0857-20-3454（直通） FAX：0857-20-3404 ５ 現地確認 指定前１０日前後に、サービスを提供できる状態であるか現地を確認します。 なお、サービス提供できない状態であった場合、指定を延期することがあります。 Sheet[1～5] ７－１ 申請に必要な書類一覧（夜間対応型訪問介護） 書類名 種別 申請書 付表 1 指定申請提出票 2 指定申請書（様式第57号） 3 付表１－１ 記載事項 付表１－２ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 別添 指定申請に係る添付書類一覧 添付書類 4 申請者（開設者）の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ① 地域密着型サービスを実施する旨の記載のある定款又は寄付行為 の写し ※原本証明をしてください。 ② 地域密着型サービスを実施する旨の記載のある登記事項証明書の 原本又は条例の写し 上記①の定款・寄附行為、②の登記事項証明書等には、指定申請する地 域密着型サービスが明記されていることが必要です。 （記載例） 介護保険法に基づく地域密着型サービス事業 介護保険法に基づく地域密着型介護予防サービス事業 ③ 事業所の土地及び建物の所有関係が確認できる書類 ・ 事業所の土地又は建物が賃貸の場合は、賃貸借契約書の写しを添付して ください。 ・ 事業所の土地又は建物が申請者所有の場合は、それぞれの登記簿の写し を添付してください。 ④ 住居表示実施地区に事業所を開設する場合は、住居表示変更証明書の原本 住居表示変更証明書は、鳥取市役所本庁舎［総務課］又は駅南庁舎［市 民課6番窓口］に申し出て、証明書を請求してください。 住居表示実施地区は以下の鳥取市公式ウェブサイトで確認してください。 http://www.city.tottori.lg.jp/www/contents/1189670150271/index.html 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1） ① 管理者、オペレーター、従業者全員の毎日の勤務すべき時間数 （４週分）を記入した勤務表 ・ 職種の分類は、管理者、オペレーター、面接相談員、訪問介護員 （定期巡回）、訪問介護員（随時訪問）です。 ・ 兼務している場合は、その職員の勤務時間を仕分けして、職種ごとに記 載してください。 ② 上記①の根拠となる事業所の勤務表の写しを添付してください。 書類名 種別 ③ それぞれの職種で必要となる資格を有していることが分かるよ う、介護福祉士、看護師、介護支援専門員等の資格証の写しを添 付してください。 ④ 雇用契約書（写し）等、従業者と法人との間で雇用の意思が確認 できる書類 ※原本証明をしてください。 ・ 勤務地、職務内容、勤務体制が分かるようにしておいてください。（勤 務表と一致しているか確認します。） ・ 勤務表に記載してある名前の順番に並べた上で提出ください。 ⑤ 申請事業所の就業規則（写し）を添付してください。 6 管理者の経歴書（参考様式2-2） ・ 高齢者福祉に関する職歴を中心に記載してください。 ・ 高齢者福祉に関する資格や研修の受講がある場合は記載してくだ さい。 7 事業所の平面図・案内図（参考様式3） ① 事業所の平面図（各部屋の用途・面積を明示した図面（できるだ けＡ４でお願いします）） ・ 事業所の範囲（居間及び食堂、宿泊室、事務室、風呂、トイレ等を含め 事業所全体）をマーカー等で色分けし、どの部分が夜間対応型訪問介護 事業所なのかを明らかにしてください。 ・ 共用部分は、マーカー等の色分けを別にして、識別できるようにしてく ださい。 ・ 図面に明記する施設名称は、基準省令で定義された名称としてくださ い。（例えば「居室×」→「宿泊室○」、「ダイニング×」→「食堂○」） ② 事業所周辺の案内図 ・ 住宅地図などで案内図を作成してください。（Ａ４版） ・ 事業所の場所がよく分かるように、事業所に色づけをしてください。 ③ 事業所の外観及び各居室や設備の様子が分かる写真 ・ 外観、出入口、居間、食堂、宿泊室、台所、浴室、消火設備その他の非 常災害に際して必要な設備、その他必要な設備の写真 ・ 写真はＡ４の紙に貼付し、それぞれが何の設備等写真なのかが分かるよ うに、説明を記入してください。 ④ 建築基準法の手続きを完了していることが分かる書類（自己所 有、賃貸借共通） ・ 新築、増築、改築の場合は以下の(1)、(2)、(4)を添付、用途変更 の場合は(1)～(3)を添付してください。 （1）建築確認申請（１～５面）の写し 建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定に よる確認申請 （2）確認済証の写し 建築基準法第６条第１項の規定による確認済証 （3）完了届の副本の写し 建築基準法第８７条第１項において読み替えて準用する 同法第７条第１項の規定による完了届 書類名 種別 ※完了届は検査機関に２部提出し、１部を副本として事業者の控え とするようにしてください。 （4）検査済証の写し 建築基準法第７条第５項の規定による検査済証 ※上記（1）（3）は鳥取市建築指導課又は確認検査機関の検印が押印されたも のを添付してください。 ⑤ 建築基準法の手続きが不要な建築物の場合はそのことが確認でき る書類 ・ 「必要性確認依頼書 兼 確認結果回答書」に建築図面等を添えて鳥取 市の建築指導課に提出し、建築確認申請の必要性の確認を依頼してくだ さい。 ・ 上記の依頼書は、建築指導課に提出する前に、高齢社会課に提出して介 護サービスに関する記載内容の確認を受けてください。 ・ 上記の確認結果回答書の写しを添付してください。 8 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5） ① 当該事業に使用する次の設備・備品を記載してください。 ＜設備＞ （1）事務室 （2）利用申込の受付、相談等に対応するためのスペース （3）手指を洗浄するための設備等感染症予防の必要な設備 （4）上記（1）～（3）以外のサービス提供に必要な設備 ＜備品＞ （5）利用者の心身の状況等を蓄積することができる機器等 （6）随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器等 （7）利用者に配布する通信機器 （8）上記（5）～（6）以外のサービス提供に必要な備品 ・ 上記（1）～（3）の個々の設備について、基準省令の設備基準の適合状 況について明記してください。 ・ 上記（4）の個々の備品について、備品を目的別の備品名に整理して「目 録」とし、その内訳として「品名及び数量」を明記してください。 ② 上記①（2）の非常災害時の設備（消火器、火災報知器等）の写真を添付 してください。 ・ 写真はＡ４の紙に貼付し、それぞれが何の設備等写真なのかが分かるよ うに、説明を記入してください。 ③ 消防法に基づいて交付される「消防用設備等（特殊消防用設備等）検査 済証」の写しを添付してください。 9 オペレーションセンターサービスの概要（任意様式） ※ オペレーションセンターを設置しない場合のみ作成してください。 ・ 利用者の人数が少なく、かつ、事業所と利用者との間に密接な関 係が築かれていることにより、定期巡回サービスを行う訪問介護 員等が利用者から通報を受けた場合であっても、十分な対応が可 能であることを説明してください。 書類名 種別 10 随時訪問サービスの委託先（参考様式4） ① 随時訪問サービスを他の指定訪問介護事業所の訪問介護員等に行 わせる場合のみ提出してください。 11 運営規程 ① 次の内容について、具体的かつ分かりやすく定めてください。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 事業の目的及び運営の方針 事業所の名称及び所在地 従業者の職種、員数及び職務の内容 営業日及び営業時間 指定夜間対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額 （料金表を添付するなど、具体的に定めてください。） 通常の事業の実施地域 緊急時等における対応方法 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 その他運営に関する重要事項 （従業者及び退職者の秘密保持、従業者の研修等） ② 利用料及びその他の額の積算根拠（任意様式） ・ 事業所のサービス種別ごとに料金計算を行ってください。 ・ 近隣事業所の料金を参考にして料金決定した場合は、料金計算と近隣事 業所料金との比較検討の結果が分かるように明記してください。 ③ 運営規程で定めた重要事項を利用者に分かりやすく説明するよう 作成した「重要事項説明書」を添付してください。 ・ 重要事項説明書に明記されている重要事項の内容は、運営規程に定めら れている必要がありますので注意してください。 ・ 従業員の勤務体制、事故発生時の対応、苦情処理の体制、非常災害に関 する具体的な計画に基づき実施する非難訓練等もきちんと明記してくだ さい。 12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7） ① 次の事項について、具体的かつ分かりやすく記載してください。 ・ 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（電話番号、ＦＡ Ｘ番号）、担当者の設置 ・ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順、苦情があった サービス事業者への対応、方針等 （盛り込むべき事項 ･･･ 事実確認、迅速な対応、対処方法の検討、記 録の整備、再発防止に活用） ・ その他参考事項 （苦情がでないようにするための具体的な方策、苦情連絡先） 書類名 種別 13 当該申請に係る事業に係る資産の状況 ① 決算の状況等が分かる書類 ・ 直近の決算書の写し（表紙及び貸借対照表、損益計算書等） ・ 決算書がない場合は、法人名義の預金通帳の写し等 ② 事業計画書（指定予定年月日から１年間のもの）。次の事項を分 かりやすく記載してください。（参考様式11-2） ・ ・ ・ ・ 事業の目的等 事業開始日 職員配置予定員数 利用者数の見込み ③ 収支予算書（指定予定年月日から１年間のもの）（参考様式11-1） ④ 損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類 ・ 損害保険証書の写し（証書が未着の場合は、申込書及び領収書の 写しを添付） ⑤ 法人市民税の納税証明書 ・ 本社が市外にある場合で市内に事業所等がある場合は、本市分の 納税証明書を提出してください。 ・ 本社が市外にある場合で市内に事業所等がない場合は、本社所在 地の納税証明書を提出してください。 14 地域密着型介護（予防）サービス費の請求に関する事項 ① 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ② 介護給付費算定に係る体制等状況一覧 15 法第78条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名 等一覧表（参考様式9-1） 【誓約書】 ・ 指定要件の欠格条項に該当しない旨を誓約する書面。 【役員等一覧】 ・ 法人の役員の職名、氏名、生年月日、住所、電話番号、ファック ス番号の一覧にそれぞれ押印してください。 ・ 役員とは原則として定款で定める者ですが、以下の者について一 覧を作成してください。 ア 業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者を いい、相談役、顧問その他いかなる名称を有するものであるか を問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又 はこれらに準ずる者と同等の支配力を有すると認められる者を イ 事業所を管理する者 種別 書類名 16 電子メールによる情報提供依頼書（様式第1号） ・ 鳥取市から法人経営や事業所運営に関する情報を電子メールで提供さ せていただきますので、受信を希望する「法人本部アドレス」と「事 業所アドレス」などを記入してください。 ※書類は特段の定めがない限り、原則として日本工業規格Ａ４型とします。 鳥取県鳥取市 0751 申請書類の提出方法について（夜間対応）.xls ７ 注意事項 指定申請をされる事業者は、必ず以下の点をご確認ください。 （１）指定申請をしない場合 一定の要件に該当する場合は、市町村長は地域密着型サービス事業者の指 定をしてはならないとされています。（介護保険法第78条の２第４項及び第 115条の12第２項） （２）指定更新 指定の有効期間は指定を受けた日から６年間とされており、６年ごとに更 新の申請をする必要があります。（法第78条の12及び第115条の21） （３）指定の取消等 指定を受けた後に「（１）指定をしない場合」に該当するに至った場合等 は、市町村長は指定地域密着型サービス事業者の指定を取消し、又は期間を 定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止することができるとされて います。（法第78条の10及び第115条の19） ８ その他 （１）事業の変更・休廃止の届出 事業所の名称や所在地、管理者等に変更があったとき若しくは事業を廃 止、休止、又は再開するときは、その旨を指定を行った市町村長に届け出る 必要があります。 （２）届出の提出期限 変更届（様式第58号） … 変更のあった日から10日以内 休止・廃止届（様式第59号） … 休止・廃止の日の１か月前まで 再開届（様式第59号） … 再開前まで Sheet[7～8]
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