平成 29 ・ 30 年度津和野町競争入札参加資格 (取引業者登録)審査

新規
受付番号
様式第1号
追加
平成 29 ・ 30 年度津和野町競争入札参加資格
(取引業者登録)審査申請書 (物品・その他業務委託）
平成29・30年度において津和野町で行われるその他業務委託等に係る競争入札に参加したい（取
引を行いたい）ので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
平成 29 年
月
日
下　森　博　之
津和野町長　様
申請者（本社）
〒
受付印
―
所在地
商号又
は名称
代表者
職氏名
TEL
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(印）
－　－
FAX
－　－
次の事項において使用する印鑑
使用印鑑(代表者印)
①入札並びに見積に関すること
②契約の締結に関すること
③代金の請求及び受領に関すること
④その他入札に関する一切の権限
※本社以外に委任する場合は、捺印不要
1．参加を希望する業種
別表（様式第２号②）のとおり
2．確約事項
入札及び見積合せに参加する場合は、貴町における諸規程を厳守し、公正に行います。も
し、下記事項に該当した場合は、貴町の競争入札参加資格の取消又は指名の停止を受けまして
も異存ありません。
① 入札の参加者として指名された場合において、正当な理由がなく、当該入札に参加しな
かったとき。
② 製造を粗雑にし、又は物件の品質にかしがあったとき。
③ 売買等の契約に違反し、契約の相手方として不適当であると認められたとき。
④ 業務に関し贈賄等の刑事事件を起こしたとき。
⑤ 社会的信用を失墜する行為をなし、契約の相手方として不適当であると認められたとき。
⑥ 労働基準法、労働安全衛生法等労働関係法令に違反し、処罰を受けたとき。
⑦ 天災その他不可抗力の事由による場合を除き、履行遅延があったとき。
⑧ 町税等の滞納があった場合。
３．添付書類
□
□
□
□
□
□
□
①業種分類表（様式第２号②）
□
②営業経歴書　（様式第３号）
□
③委　任状　（様式第４号）
□
④町税等納付状況調査同意書　（様式第５号） □
⑤決　算
書（直近１期分）　ｺﾋﾟｰ可
⑥商業登記簿謄本　（法人のみ）　ｺﾋﾟｰ可
⑦代表者の身分証明書　（個人事業主のみ） □
⑧消費税及び地方消費税納税証明書
⑨雇用保険・労働災害保険料の領収書　ｺﾋﾟｰ可
⑩許認可一覧（様式第８号）及び許可書（写し）
⑪暴力団排除条例に定める暴力団員等、又は暴力
団員等と密接な関係を有すると認められる者でな
い旨の誓約書　（様式第６号）
⑫暴力団員等調査同意書兼役員名簿（様式第７号）
様式第2号②
※測量・建設コンサルタントは除く
業種分類表　（その他業務委託）
※　申請の業種は、希望欄に○印を記入して下さい。
業　種
ｺｰﾄﾞ
ｺｰﾄﾞ
種　別
役務・業務内容（例示）
11 建物清掃
一般建物清掃、病院清掃等
12 屋外清掃
剪定・樹木伐採、草刈及び清掃
13 貯水槽清掃
14 浄化槽清掃
１１
清
掃
等
15 下水道・河川清掃
管渠内清掃、汚水桝清掃等
16 汚泥処理
17 道路清掃
18 害虫駆除
ねずみ、白蟻、樹木、鳥害等
19 タンク清掃
燃料（ボイラー）タンク清掃等
99 その他
11 有人警備
１２
警
備
施設警備、交通誘導警備、雑踏警備等
12 機械警備
99 その他
１３
廃棄物処理
11 一般廃棄物
一般廃棄物の収集・運搬・処理
12 産業廃棄物
産業廃棄物の収集・運搬・処理
13 特別管理産業廃棄物
特別管理産業廃棄物の収集・運搬・処理
99 その他
放置自動車の処分
11 システム設計・開発
ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｼｽﾃﾑ、アプリケーション開発
12 システム保守・管理
１４
情
報
処
理
13 データセンター業務
14 ホームページ作成・管理
15 データ入力・処理業務
データパンチ、データ処理
99 その他
インターネット関連等
11 ビル総合管理
12 電気設備
電気保安管理含む
13 自動ドア
14 エレベーター
１５
設備保守・管理
15 空調設備
冷暖房設備、空調自動制御機器等の保守
16 消防設備
屋内消火栓、火災報知機、ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ等点検
17 ごみ処理施設
18 し尿処理施設
19 汚水処理設備
20 下水道・農業集落排水施設
21 浄化設備
プール浄化設備等
22 通信設備
無線機（防災無線）設備等
23 斎場設備
管理・保守等
99 その他
地震計等
希望
業　種
ｺｰﾄﾞ
ｺｰﾄﾞ
種　別
役務・業務内容（例示）
11 ＯＡ機器・事務機器
12 産業機械・機器
建設機械等含む
13 医療機器
14 電気機器
１６
リース・レンタル
15 車両
自動車、バス、特殊車両等
16 プレハブ・仮設施設
17 イベント用品
18 清掃用品
マット、モップ等
19 寝具
99 その他
福祉用品、器材等
11 水質調査
飲料水、河川、排水調査等
12 大気汚染調査
13 騒音・振動調査
14 土壌分析
１７
調査・分析・検査等
15 ダイオキシン測定
16 不動産鑑定
17 土地家屋調査
18 司法書士・行政書士
19 漏水調査
99 その他
日照、電波障害、生物調査、流量調査等
11 イベント企画・運営
12 広告代理
13 アンケート・意識調査
14 計画策定
１８
企画・製作
15 マイクロフィルム撮影
16 テープ起こし
17 映画・ビデオ製作
映画・ビデオ製作、音声吹き込み含む
18 旅行企画
19 レプリカ製作
レプリカ製作等
99 その他
１９
運
送
11 運搬
引越し、貨物等
12 乗合（コミバス）旅客運送
一般・特定乗合旅客運送、4条・78条コミバス
13 貸切旅客運送
一般・特定貸切旅客運送
14 乗用（タクシー）旅客運送
一般・特定乗用旅客運送
15 福祉旅客運送
福祉旅客運送(4条)、福祉有償運送(78条)
99 その他
11 車両整備
車検、車両整備、修理
12 損害保険
13 傷害保険
９９
その他
14 クリーニング
ｶｰﾃﾝ、ﾌﾞﾗｲﾝﾄﾞ、じゅうたん、暗幕、ｶｰﾍﾟｯﾄ等
15 健康診断
検診、検便、検尿等
16 封入封緘
17 人材派遣
18 不用品買受
側溝用材、杭、道路・交通プレート、車両等
19 森林整備
保育、主伐、搬出路整備
99 いずれにも属さない業務
希望
様式第3号
営業経歴書
①契約事業所種別
□ 本社で契約する
〒
新規
追加
□ 津和野町内営業所で契約する □ 町外営業所等で契約する
―
所在地
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
②本　社
（申請者）
商号又
は名称
代表者
職氏名
TEL
－　－
FAX
－　－
担当
者名
ｅ‐mail
〒
―
所在地
③津和野
町内営業
所等
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
商号又
は名称
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
□ ある
□ なし
代表者
職氏名
TEL
－　－
FAX
－　－
担当
者名
ｅ‐mail
〒
―
所在地
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
④契約を委商号又
任する営業は名称
所等る営業
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者
職氏名
TEL
－　－
FAX
－　－
担当
者名
ｅ‐mail
創　業
通算営業年数
⑤営業年数
⑥資本金
年
月
年
千円
⑦自己資本金
月
千円
（登記簿記載の金額）
技術職員数
⑧総従業者数
（うち町内営業所等）
事務（営業）職員数
人
（
人）
合　計
人
（
人）
人
（
人）
様式第4号
委　任　状
平成 29 年 0 月 0 日
津和野町長　様
委任者(本社）
〒
―
所在地
商号又
は名称
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
代表者
職氏名
TEL
(印）
－　－
FAX
－　－
私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
１．委任期間
平成
29 年
4月
1 日から
平成
31 年
3 月 31 日まで
２．委任事項
（１）入札並びに見積に関すること
（２）契約の締結に関すること
（３）代金の請求及び受領に関すること
（４）その他入札に関する一切の権限
３．受任者
〒
受任者使用印鑑
―
所在地
商号又
は名称
代表者
職氏名
TEL
FAX
ｅ‐mail
（委任事項において使
用する代表者印鑑）
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
－　－
－　－
担当
者名
様式第5号
町税等納付状況調査同意書
平成 29 年 0 月 0 日
津和野町長　様
〒
―
所在地
商号又
は名称
本社
（申請者）
代表者職
氏名
生年月日
TEL
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(実印）
大正昭和平成
－　－
〒
―
年
FAX
月
日生
－　－
所在地
津和野町
内営業所
等あいう
□
□
商号又
は名称
代表者
職氏名
ある
なし
生年月日
TEL
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(ﾌﾘｶﾞﾅ）
(印）
大正昭和平成
－　－
年
FAX
月
日生
－　－
私は、競争入札参加資格審査申請のため、次の津和野町税等の納付状況について津和野が
関係公簿を調査することに同意します。
調査の結果、滞納がある場合には、競争入札参加資格審査申請を承認しないこと及び資格の
取消又は指名の停止となることについて異議ありません。
調査に同意する税・料
1．個人町民税（特別徴収を含む）
2．法人町民税
3．固定資産税（土地・家屋・償却資産）
4．軽自動車税
5．健康保険料
6．水道・下水道料
有効期限　申請日から平成31年　3月31日まで
津
和受付番号
野
町
担当課
□　課
処
□　課
理
□　課
欄
□　課
様式第6号
暴力団員等、又は暴力団員等と密接な関係を
有すると認められる者でない旨の誓約書
私は、津和野町から競争入札参加資格の認定を受けるにあたり、下記１から５までのいずれにも該
当しないことを誓約します。
また、津和野町から、役員名簿等の情報提供を求められた場合は直ちに応じることを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異
議は一切申し立てません。
記
１暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号。以下「法」という。）
第２条第２号に規定する暴力団である事業者
２役員等（競争入札に参加しようとする者が個人である場合はその者を、法人である場合にはその
役員をいう。以下同じ。）が法第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から
５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）であると認められる事業者
３暴力団又は暴力団員等が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力
を有する事業者
４暴力団又は暴力団員等に対して、利益供与をしている事業者又は事業の委託、請負などの契約関
係にある事業者
５役員等が暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる事業者
津和野町長　様
平成29年月日
所在地
商号又は名称
代表者名　(印)
様式第7号
役員等調書及び照会承諾書
平成29年
津和野町長　月
日
様
住所又は所在地　商号又は名称
代表者名
(印)
次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、この調書に記載し
た者について、津和野町物品等の購入及びその他の業務委託等の競争入札参加資格等（取引業者登録）
に関する取扱要領第３条第１項第７号に掲げる者に該当するかどうかを確認するため、島根県津和野警
察署長に照会することを承諾します。
記
商号又は名称
所　在　地
役　職　名
氏　名
生年月日
住　所
備考
（※支店又は営業所等を委任先とする事業者の方は、支店長又は営業所長等も記載してください。）
【備考】
※ 氏名、住所等、この調書に記載されたすべての個人情報は、津和野町個人情報保護条例（平成19年規則第23号）の
規定に基づいて取り扱うものとし、津和野町が津和野町発注工事等からの暴力団等の排除に関する合意書に基づいて
実施する暴力団等の排除の措置以外の目的には使用しません。津和野町がこれらの情報をもとに津和野警察署から取
得した個人情報についても同様です。
様式第8号
⑩営業に必要な許認可等
取得
ｺｰﾄﾞ
許可・認可等の名称
有　効　期　間
1 建築物清掃業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
2 建築物空気環境測定清掃業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
3 建築物飲料水貯水槽清掃業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
4 建築物飲料水水質検査業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
5 建築物ねずみこん虫防除業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
7 浄化槽清掃業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
8 一般廃棄物収集運搬業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
9 一般廃棄物処分業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
10 産業廃棄物収集・運搬業許可証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
11 産業廃棄物処分業許可証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
12 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
13 特別管理産業廃棄物処分業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
14 警備業認定
平成
年
月
日から
年
月
日まで
15 機械警備業務開始届出
平成
年
月
日から
年
月
日まで
16 建築物環境衛生総合管理業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
17 営業所設置等届出（警備業）
平成
年
月
日から
年
月
日まで
18 システムサービス企業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
19 プライバシーマーク制度の認証取得
平成
年
月
日から
年
月
日まで
21 下水道処理施設維持管理業者登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
22 浄化槽保守点検業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
23 医療用具賃貸業届
平成
年
月
日から
年
月
日まで
24 高度管理医療機器等賃貸業許可証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
25 自家用自動車有償貸渡許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
26 計量証明事業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
27 水質検査者指定
平成
年
月
日から
年
月
日まで
28 作業環境測定機関登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
29 旅行業、旅行業者代理業登録
平成
年
月
日から
年
月
日まで
30 一般貨物自動車運送事業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
31 貨物軽自動車運送事業届出
平成
年
月
日から
年
月
日まで
32 特定貨物自動車運送事業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
34 自動車分解整備事業認証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
35 指定自動車整備事業指定
平成
年
月
日から
年
月
日まで
36 検査業者登録（建設機械車両）
平成
年
月
日から
年
月
日まで
37 クリーニング所検査確認済証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
38 一般労働者派遣事業許可証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
39 特定労働者派遣事業届出
平成
年
月
日から
年
月
日まで
40 古物営業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
41 SO企業認定証（特定システムオペレーション）
平成
年
月
日から
年
月
日まで
42 情報セキュリティマネジメントシステム（ISMS)認定証
平成
年
月
日から
年
月
日まで
43 一般・特定乗合旅客自動車運送事業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
44 一般・特定貸切旅客自動車運送事業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
45 一般・特定乗用旅客自動車運送事業許可
平成
年
月
日から
年
月
日まで
※上記の許認可等のうち、取得済のものについては取得欄に○印を付け有効期間を記入して下さい。
※上記のものを含め、営業に必要な許認可の登録証明書の写しを添付して下さい。

Download Report