（ 別 紙 ） ２４時間電話相談員登録申込書 平成２９年４月１日現在 ふりがな 氏 写 名 本人単身､胸から上 ・縦 36 ～ 40 ㎜ ・横 24 ～ 30 ㎜ 昭和 年 月 日生（満 歳） 真 男・女 平成 ふりがな 現住所 〒 ふりがな 住民票がある住所 〒 ＊現住所と同じ場合は「同上」と記入 連絡先 （電話） （携帯電話） （FAX） （PC 用メールアドレス） （現在の勤務先） ◎以下の欄には最終学歴以降の経歴を簡潔にご記入ください。（相談活動の経歴も） 年 月 経 歴 高等学校 科 卒業 大学 学部 学科 卒業 大学大学院 課程 科 修了 ◎心理臨床や相談業務に関する資格をお持ちでしたら、以下に記入してください。 臨床心理士登録番号（ ） ※受付後は、２４時間電話相談員名簿に登録します。名簿に登録されている方の中から、必要に応 じて選考審査に合格した方を採用しますので、登録された方が必ず採用されるわけではありませ ん。 【個人情報保護法に関する件】 上記提供いただいた個人情報は、本事業事務のみに使用し、それ以外には使用するものではあり ません。 【 記 入 例 】 ２４時間電話相談員登録申込書登録 ふりがな 氏 ふ 名 く 福 昭和 ４０年 平成 ふりがな 現住所 井 １０月 太 ふくいし １日生（満 郎 ４９歳） 真 本人単身､胸から上 ・縦 36 ～ 40 ㎜ ・横 24 ～ 30 ㎜ 男・女 大 手 ３ 丁 目 １ ７ － １ きょうとふ 住民票がある住所 〒○○○-○○○○ 京 都 府 △ △ △ △ △ 連絡先 写 おおて 〒 910-8580 福 井 市 ふりがな 平成２９年４月１日現在 た ろ う い ＊現住所と同じ場合は「同上」と記入 〒 （電話）０７７６－２０－０５７４ （FAX）０７７６－２０－０６７１ （携帯電話） ０９０－○○○○－○○○○（PC 用メールアドレス） [email protected] （現在の勤務先） ○○市 適応指導教室「△△△スクール」 以下の欄には最終学歴以降の経歴を簡潔にご記入ください。（相談活動の経歴も） 年 月 経歴 平成 元 ３ ○ ○ 高等学校 △ 平成 元 ３ ○ ○ 大学 平成 元 ３ ○ ○ 大学大学院 平成 ５ ４ ○○町立△△中学校教諭（平成１１年３月まで） 平成１１ ５ 福井県○○○ダイヤル相談員（平成１３年３月まで） 平成１３ ４ ○○市 △ △ △ 科 学部 △△課程 卒業 □ □学科 卒業 □ □ □科 修了 適応指導教室「△△△スクール」相談員 ◎心理臨床や相談業務に関する資格をお持ちでしたら、以下に記入してください。 臨床心理士、学校心理士、○○教育カウンセラー△級、その他を記入してください。 臨床心理士登録番号（ ） ※受付後は、２４時間電話相談員名簿に登録します。名簿に登録されている方の中から、必要に応 じて選考審査に合格した方を採用しますので、登録された方が必ず採用されるわけではありませ ん。 【個人情報保護法に関する件】 上記提供いただいた個人情報は、本事業事務のみに使用し、それ以外には使用するものではあり ません。
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