（ 別 紙 ） 公立学校派遣スクールカウンセラー登録申込書（公立小・中学校、教育研究所） 平成２９年４月１日現在 ふりがな 氏 写 真 名 昭和 年 平成 ふりがな 現住所 月 日生（満 歳） 男・女 本人単身､胸から上 ・縦 36 ～ 40 ㎜ ・横 24 ～ 30 ㎜ 〒 ふりがな 住民票がある住所 〒 ＊現住所と同じ場合は「同上」と記入 連絡先 （電話） （FAX） （携帯電話） （PC 用メールアドレス） （現在の勤務先） ◎以下の欄には最終学歴以降の経歴を簡潔にご記入ください。（相談活動の経歴も） 年 月 経 歴 大学 大学大学院 学部 過程 学科 卒業 科 修了 ◎心理臨床や相談業務に関する資格をお持ちでしたら、以下に記入してください。 臨床心理士登録番号（ ） ※受付後は、スクールカウンセラー名簿に登録します。名簿に登録されている方の中から、必要に 応じて選考審査に合格した方を採用しますので、登録された方が必ず採用されるわけではありま せん。 【個人情報保護法に関する件】 上記提供いただいた個人情報は、本事業事務のみに使用し、それ以外には使用するものではあり ません。 （氏 名） ◎勤務可能な地区等に○を付けてください。（可能な限りいくつでも○を付け てください） （ ）どこでもよい （ ）福井・高志（福井市、永平寺町） （ ）坂井（坂井市、あわら市） （ ）奥越（大野市、勝山市） （ ）鯖丹（鯖江市、越前町） （ ）南越（越前市、池田町、南越前町） （ ）二州（敦賀市、美浜町、若狭町） （ ）若狭（小浜市、大飯町、高浜町） （ ）福井県教育研究所 ☆学校関係者調査 県内の公立小・中学校に６親等以内の親族、３親等以内の姻族が在籍する 場合は、ご記入願います。 学校名 児童・生徒 教職員 続柄 【 記 入 例 】 公立学校派遣スクールカウンセラー登録申込書（公立小・中学校、教育研究所） ふりがな 氏 ふ く 平成２９年４月１日現在 た ろ う い 写 真 名 福 井 太 郎 本人単身､胸から上 ・縦 36 ～ 40 ㎜ ・横 24 ～ 30 ㎜ 昭和 ４０年 平成 ふりがな 現住所 １０月 ふくいし １日生（満 男・女 おおて 〒 910-8580 福 井 市 ふりがな ４９歳） 大 手 ３ 丁 目 １ ７ － １ きょうとふ 住民票がある住所 〒○○○-○○○○ 京 都 府 △ △ △ △ △ 連絡先 ＊現住所と同じ場合は「同上」と記入 〒 （電話）０７７６－２０－０５７４ （FAX）０７７６－２０－０６７１ （携帯電話） ０９０－○○○○－○○○○（PC 用メールアドレス） [email protected] （現在の勤務先） ○○市 適応指導教室「△△△スクール」 以下の欄には最終学歴以降の経歴を簡潔にご記入ください。（相談活動の経歴も） 年 月 経 歴 平成 元 ３ ○ ○ 大学 △ △ 学部 平成 ３ ３ ○ ○ 大学大学院 平成 ５ ４ ○○町立△△中学校教諭（平成１１年３月まで） 平成１１ ５ 福井県○○○ダイヤル相談員（平成１３年３月まで） 平成１３ ４ ○○市 平成１５ ４ 福井県公立学校派遣カウンセラー（○○小学校、△△中学校） △△課程 卒業 □ □ □科 修了 適応指導教室「△△△スクール」相談員 ◎心理臨床や相談業務に関する資格をお持ちでしたら、以下に記入してください。 臨床心理士、学校心理士、○○教育カウンセラー△級、その他を記入してください。 臨床心理士登録番号（ ） ※受付後は、スクールカウンセラー名簿に登録します。名簿に登録されている方の中から、必要に 応じて選考審査に合格した方を採用しますので、登録された方が必ず採用されるわけではありま せん。 【個人情報保護法に関する件】 上記提供いただいた個人情報は、本事業事務のみに使用し、それ以外には使用するものではあり ません。 （氏 名） 福 井 太 郎 ◎勤務可能な地区等に○を付けてください。（可能な限りいくつでも○を付け てください） （ （ ）どこでもよい ○ ）福井・高志（福井市、永平寺町） （ ）坂井（坂井市、あわら市） （ ）奥越（大野市、勝山市） （ ○ ）鯖丹（鯖江市、越前町） （ ○ ）南越（越前市、池田町、南越前町） （ ○ ）二州（敦賀市、美浜町、若狭町） （ ○ ）若狭（小浜市、大飯町、高浜町） （ ）福井県教育研究所 ☆学校関係者調査 県内の公立小・中学校に６親等以内の親族、３親等以内の姻族が在籍する 場合はご記入願います。 学校名 □ □ 小学校 △ △ 中学校 児童・生徒 教職員 ○ 続柄 甥１人、姪２人 ○ 義兄
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