資料４ 「日野市ホームページ」及び「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」への 掲載に関する同意書 ご協力事業者各位 日野市長 大坪 冬彦 日本医療研究開発機構研究費 長寿科学研究開発事業 主任研究者 日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック 院長 菊谷 武 貴法人（以下「甲」という）は、日野市及び日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック(以下 「乙」という)が、甲の情報を、下記に従い利用することに同意し、 「日野市ホームページ」及び「食べるを 支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」への掲載を承諾します。 記 １． 掲載目的 嚥下調整食の地域連携のため、甲が提供する嚥下調整食情報を掲載する ２． 掲載する情報 「日野市ホームページ」及び「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」 登録申請用紙（別紙様式１）に記入した内容および、「地域嚥下調整食連携のための調査」に ご回答いただいた内容 ３． 掲載する場所 日野市ホームページ（4 月頃掲載予定） 食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト） URL http://www.shokushien.net/top ） ４． その他 掲載後、記載内容についての訂正や削除の希望がありましたら、その旨をお申し出ください。 「日野市ホームページ」及び「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」に掲載す ることを （ 平成 年 （事業者名） （氏 月 同意します ・ 同意しません ） 日 名） ㊞ ※上記の（ ）内の「同意します・同意しません」のいずれかを○で囲んでください。 「情報の取り扱いについて」 1 1. 情報の利用目的 乙が取得した情報は、日野市民一人ひとりが生涯にわたって生き生きと暮らせるよう、医療・介護・行 政が連携し「いつまでも自分自身のお口で食べられる生活」を支援する体制づくり構築のため、また、 日本医療研究開発機構研究費（旧厚生労働科学研究費）長寿科学研究開発事業“地域包括ケアにおける 摂食嚥下および栄養支援のための評価ツールの開発とその有用性に関する検討”の一環として、嚥下調 整食の地域連携等のために利用します。 2. 掲載情報 掲載情報とは、甲が本同意書に同意し、乙に提供する法人名、建物写真、連絡先、HP アドレス、 アンケート回答等の情報を指します。 3. 掲載情報の利用について 乙が取得した情報は、嚥下調整食の共有という目的に沿って利用し、目的を同一とする他の取組み との連携等、積極的に実施していきます。ただし、法令等による場合を除いて、原則上記目的以外に 第三者に提供することはありません。 4. 掲載情報の取扱い 甲からの求めにより、乙が保有する掲載情報の内容の訂正・追加または削除（以下、「お問い合わせ」 という）に応じます。お問い合わせ窓口は、下記の受付窓口になります。なお、お問い合わせによる情 報の更新は、原則月 1 回の対応とします。 5. 掲載情報の HP への表示等について 乙が必要と判断した場合には、甲にあらかじめ通知することなくいつでも掲載情報の表示（分類の仕方、 表現、デザイン等）方法の変更等を実施することができ、かつ「日野市ホームページ」及び「食べるを 支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」へ掲載できるものとします。ただし、甲に大きな 影響を与える場合には、あらかじめ合理的な事前告知期間を設けるものとします。 6. 免責事項 利用者および情報提供者が、 「日野市ホームページ」及び「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食 形態検索サイト） 」を利用および掲載したことにより、何らかの損害が発生したとしても、乙は一切責 任を負いません。 なお、ご不明な点等は、下記までお問い合わせください。 受付窓口 ・ 「日野市ホームページ」について 〒191―0011 日野市日野本町 1-6-2 日野市生活・保健センター内 日野市健康福祉部健康課 佐藤 義仁 島田 貴輝 毛利 由美 ・ 「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」について 〒184―0011 東京都小金井市東町４丁目 44―19 日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック 佐川 敬一朗 久保山 絵梨 電話：042―316―6211（代表） 2 別紙様式１ 「日野市ホームページ」及び「食べるを支える（嚥下調整食・介護食の食形態検索サイト）」 登録申請用紙 平成 年 月 日 （事業者名） （氏 （ ※上記の（ 新規 ・ 変更 事業者名 〒 所在地（住所） HP の URL（有の場合のみ） 電話番号 メールアドレス （有の場合のみ） 本件についての連絡担当者 担当者 （正） 担当者 （副） ・ ㊞ 削除 ） ）内の「新規・変更・削除」のいずれかを○で囲んでください。 ホームページ掲載情報 連絡先 名） 氏名 TEL 役職 E―mail 氏名 TEL 役職 E―mail ※連絡担当者様の情報は HP に掲載しません 3
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