受付保健所（部）【 】、受付No.【 】 上記欄は、記入しないでください。 歩いて健康No.1決定戦 報告書１ チ ー ム 名 （申込時と同じチーム名を記入ください） 事 業 所 名 （申込時と同じ事業所名を記入ください） 事業所の住所 〒 （結果通知の送付希望先を記入ください） 【該当もしくは近い業種に、レ印を記入ください：択一回答】 □①農業、林業 □②漁業 □③鉱業、採石業、砂利採取業 □④建設業 □⑤製造業 □⑥情報通信業 □⑦公務 □⑧電気・ガス・熱供給・水道業 □⑨運輸業、郵便業 □⑩卸売業・小売業 □⑪金融業・保険業 □⑫不動産業、物品賃貸業 □⑬学術研究、専門・技術サービス業 □⑭宿泊業、飲食サービス業 □⑮生活関連サービス、娯楽業 □⑯教育、学習支援業 □⑰医療、福祉 □⑱複合サービス事業 □⑲サービス業 □⑳その他（ ) チームメンバー人数 チーム平均ポイント 人 ポイント チーム全員の イベント参加回数の総計 ≪確認事項≫ 回 ≪記入数値の注意点≫ ◎期 限：平成２８年１２月１２日（月）必着 ◎提出先：申込書を提出した県庁又は保健所（保健部） （電子申請したチームは、県庁健康づくり支援課） ◎提出法：郵送又は持参 ◎提出物：①報告書１～３（全３枚） ②事業所用集計表 ③チームメンバー全員分の個人用集計表 ※上記①～③全ての提出が無い場合、 表彰対象より除外されます。 【注】報告書１の「チームメンバー人数、チーム平均ポイント、チーム全員の イベント参加回数の総計」は、事業所用集計表で算出された数値を記入ください。 受付保健所（部）【 】、受付No.【 】 上記欄は、記入しないでください。 歩いて健康No.1決定戦 報告書２ チーム名： １．目的について、該当する項目全てに○印を記入ください。（複数選択可） ① ② ③ ④ ⑤ 運動を習慣化したい 生活習慣を改善したい 事業所ぐるみで参加できるイベントに興味があった 賞金が魅力的であった その他（その他を選択した場合、下記↓に具体的に記入ください） ２．工夫について、取り組んだ項目全てに○印を記入ください。（複数選択可） ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 歩数目標をチームで決めた メンバーの歩数を見える化した 階段利用を促した 昼休憩等のウォーキングを促した 通勤に徒歩を加えるよう促した 休日のウォーキングを促した ウォーキングイベントへの参加を促した 特になし その他（その他を選択した場合、下記↓に具体的に記入ください） ３．効果について、該当する項目全てに○印を記入ください。（複数選択可） ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 運動を習慣化できた 生活習慣を改善できた 職場等での会話が増えた 今後、事業所独自で歩数企画を行う予定である 特になし その他（その他を選択した場合、下記↓に具体的に記入ください） 受付保健所（部）【 】、受付No.【 】 上記欄は、記入しないでください。 歩いて健康No.1決定戦 報告書３ チーム名： ４．当決定戦を知った経緯について、該当する項目全てに○印を記入ください。（複数選択可） ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 県のお知らせ（ホームページ、広報誌、健康経営サポートニュース、保健所） 協会けんぽのお知らせ（ホームページ） 自分の事業所のお知らせ（メール、回覧、掲示板等） 大分商工会議所のお知らせ（ホームページ、広報誌） 報道（テレビ、ラジオ、新聞記事） 昨年（一昨年）参加していた その他（その他を選択した場合、下記↓に具体的に記入ください） ５．（もし来年、同様な企画が開催される場合）該当する項目に○印を記入ください。（択一回答） ① 参加する ② 分からない ③ 参加しない（「参加しない」を選択した場合、下記↓に理由を記入ください） ６．その他、ご意見がございましたら、下記↓に記入ください。 ※「提出書、事業所用集計表、個人用集計表」にて提出頂いた個人情報は、 歩いて健康No.1決定戦の集計目的以外には使用しません。
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