岩手県企業局運転技士採用選考受考申込書 (平成 受付番号 ※ 受考番号 性 別 氏 男・女 名 年 月 日生 日作成) （写真欄） １ この欄の写真は、申込 書提出の際に必ず貼って ください。 ２ 写真は、申込前３か月 以内に撮影した上半身・ 脱帽・正面向きで、本人 と確認できる縦５ｃｍ横 ４ｃｍのものを貼ってく ださい。 昭和 平成 月 ※ （ﾌﾘｶﾞﾅ） 生年月日 年 歳（平成 29 年１月１日現在） 〒 現 住 所 通知の際 ℡（ ）―（ ）―（ ）携帯電話（ ）―（ ）―（ ） ℡（ ）―（ ）―（ ）携帯電話（ ）―（ ）―（ ） 〒 の連絡先 学 校 名 学部・学科名 （最終） 学 歴 勤務先等（部課等まで） 職 所 在 地 歴 名 称 免許資格 志望理由 期 年 年 年 年 年 年 期 年 年 年 年 年 年 修学区分（○で囲む） 1 修了 2 修了見込 3 卒業 4卒業見込5 学年在学中6 学年年中退 修了 ・卒業 ・ 学年中退 修了 ・卒業 ・ 学年中退 取得年月日 月 日 年 月 日 年 月 日 健康 職務内容 交付機関 年 状況 その他 間 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 間 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで １ 自信あり 既往症・持病 ２ 自信なし 病名 (特に希望する事項や自己ＰＲする事項があれば、記入してください。) 私は、次の各号のいずれにも該当しておりません。また、この申込書の記載事項は、すべて事実と相違あり ません。 １ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） ２ 禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３ 岩手県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又 はこれに加入した者 平成 年 月 日 氏名（自署） 申込書記入要領 【記入上の注意】 １ 記載事項に不正があると、県職員として採用される資格を失うことがあります。 ２ 記入に当たっては、ボールペン又は万年筆等（鉛筆以外）でていねいに書いてください。 なお、記入もれがないように注意してください。 ３ ※の欄は、記入しないでください。 ４ 「通知の際の連絡先」欄には、確実に連絡のとれる帰省先等を記入してください。現住所と同じ場 合も必ず記入してください。 ５ 「学歴」欄には、最終学歴から高等学校まで新しい順序に記入してください。 ６ 「学歴の修学区分」欄は、該当する箇所を〇で囲んでください。 ７ 「職歴」欄には、現在までの職歴を新しいものから順に記入してください。 ８ 「免許・資格」欄には、運転技能関係の免許・資格について、すべて記入してください。 ９ 記入に当たって不明な点は、岩手県企業局経営総務室管理担当（℡ 019-629-6377）に問い合わせ ください。
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