（第１号様式） 平成 質 阿南市長 問 年 月 日 書 宛て 住所(所在地) 商号又は名称 代表者職氏名 「阿南市暮らしのガイドブック」協働発行事業 に係る公募型プロポーザル方式につ いて、次のとおり質問します。 【質問事項】 （問い合わせ先） 担当者名 部 署 名 電話番号 ﾌｧｸｼﾐﾘ e-mail （第２号様式） 平成 阿南市長 年 月 日 宛て 住所(所在地) 商号又は名称 代表者職氏名 （※受付番号 ㊞ ― ） 公募型プロポーザル方式参加申込書 下記の業務に係る公募型プロポーザルへの参加を申し込みます。 なお、プロポーザル参加資格の全ての要件を満たし、提出書類等の記載事項は事実 と相違ないことを誓約します。加えて、納税状況の確認が必要なときは、市長が関係 部署に報告を求めることに同意します。 記 １ 事 業 名 ２ 添付書類 「阿南市暮らしのガイドブック」協働発行事業 ⑴ 提案書 １０部 ⑵ 国税の滞納がないことを証する納税証明書 １部 （問い合わせ先） 担当者名 部 署 名 電話番号 ﾌｧｸｼﾐﾘ e-mail ※受付番号には、阿南市から貴社宛てに送付した平成 28 年度、29 年度指名競争 入札参加資格の決定通 知書に記載された受付番号を記載すること。 （第３号様式） 平成 辞 阿南市長 退 年 月 日 届 宛て 住所(所在地) 商号又は名称 代表者職氏名 「 阿 南 市 暮 ら し の ガ イ ド ブ ッ ク 」協 働 発 行 事 業 に 係 る 公 募 型 プ ロ ポ ー ザ ル 方 式 に つ い て 、平 成 ２ ８ 年 月 日 付 け で 参 加 を 申 し 込 み ま し た が 、都 合 に より辞退します。 （問い合わせ先） 担当者名 部 署 名 電話番号 ﾌｧｸｼﾐﾘ e-mail （第４号様式） 会社概要書 （「阿南市暮らしのガイドブック」協働発行事業） 商号又は名称 本社の所在地 業者登録先の所在地 （受任先で登録の場合） 代表者の職氏名 資本金 創業年月 千円 年 従業員数 支店・営業所等の拠点 主な業務内容 ※上記の欄に記載の上、会社概要が分かるパンフレット等を添付してください。 月 人 （第５号様式） 製作体制調書 （「阿南市暮らしのガイドブック」協働発行事業） 担当する業務内容 役割 （例）業務総括（管理） 業務責任者 （例）〇〇業務 主任技術者 所属（又は役職）・連絡先・氏名・年齢 所属 営業１課 ☎0884‐XX‐YYYY 氏名 阿南太郎 （58 歳） 所属 営業２課 ☎0884‐XX‐YYYY 氏名 阿南花子 （30 歳） 【注意事項】 １ 協働発行事業に関わる全ての方を記載してください。 ２ 総括責任者及び担当者が分かるように記載してください。 ３ 記入欄が不足する場合は、適宜追加してください。 ４ 本調書に記載された個人情報は、阿南市個人情報保護条 例（平成 12 年阿南市条 例第 37 号）の規定に基づいて取り扱うものとし、目的には使用しません。
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