地域医療 - 新潟県医師会

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地域医療
胃癌の腹膜転移に対する最新治療と
「患者申出療養」
－皮下埋め込みポートを用いた腹腔内化学療法－
県立がんセンター新潟病院　消化器外科
藪
崎
裕
１．胃癌における腹膜転移
S-1+ シスプラチン併用化学療法（SP 療法）が推
進行胃癌症例では腫瘍の漿膜浸潤により（図１
奨度１となっており、その根拠となった国内第
-a）、癌細胞の腹腔内への播種が始まり、手術時
III 相試験での生存期間中央値（MST）は13.0か
あるいは審査腹腔鏡検査時の洗浄細胞診が陽性と
月でした４）。一方、これまでに行われた腹膜転移
なります（図１-b）
。また、腹膜転移が確認され
陽性胃癌を対象とした臨床試験における MST は
た場合（図１-c）も併せて、胃癌取扱い規約第14
６か月から長くても12か月程度であり、予後はさ
版
らに不良となっています。
１）
ではこれらを StageIV に分類し、手術のみ
では根治不可能となります。洗浄細胞診陽性や腹
膜転移は難治性で、予後を規定する最も重大な因
２．PHOENIX-GC 試験
子の一つであり、その進行に伴って腹水貯留、消
パクリタキセルは経静脈投与後の腹水中への移
化管閉塞、水腎症などを来し患者の QOL を著し
行が良好であり、腹膜転移に対する有効性が報告
く低下させます。手術による根治は不可能である
されています。さらなる効果増強を目的として、
ため、生存期間の延長を目指して種々の治療法が
2006年から東京大学腫瘍外科において胃癌腹膜転
試行されて来ました。
移に対する腹腔内化学療法の第Ｉ相試験が開始さ
最新の胃癌全国登録データによると、2002年
れました５）。１コース21日間として S-1（14日間
の胃癌患者全体（n ＝13,626）の５年生存割合は
内服、７日間休薬）と週１回（第１、８日目）パ
68.9％で、死亡原因の約40％を腹膜転移が占めま
クリタキセルの経静脈投与（全身化学療法）と、
す。胃癌治療ガイドライン第４版
では、HER2
留置した腹腔ポート（図２）からパクリタキセル
陰性切除不能・再発胃癌に対する標準治療は
を腹腔内に投与（腹腔内化学療法）する併用療法
２）
３）
a
b
審査腹腔鏡により観察した
胃癌漿膜浸潤陽性例。
洗浄細胞診陽（Papanicolaou
染色X400）。
図１　胃癌腹膜転移の成立過程
新潟県医師会報　Ｈ28.11　№ 800
c
胃癌腹膜転移陽性所見。
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腹腔ポート
腹腔ポートを用いた腹腔内化学療法
腹腔ポートを臍左下方の皮下に埋め込み、チューブの先端は腹
腔内（骨盤腔）に留置する。
図２　腹腔ポートによる腹腔内化学療法
が開発されました（IP 療法）
。
ましたが、腹水量（腹水なし・少量；骨盤腔内・
本療法は先進医療として承認された第 II 相試
中等量；骨盤腔を越える）に関しては IP 群に腹
験を経たのち、2011年10月からはガイドライン
水が多い症例が偏りました。
の標準治療である SP 療法と比較する多施設共同
全生存期間の主解析（FAS 解析）での MST
の第III相試験（PHOENIX-GC試験）が登録２年、
はそれぞれ17.7か月、15.2か月という成績でした
追跡２年、計４年の研究期間として、当初は東京
が、
統計学的にはその差は証明されませんでした。
大学を中心に、新潟がんセンターを含む数施設で
しかし、SP 療法を拒否し IP 療法を受けた患者を
のスタートでしたが、最終的には腹腔内化学療法
除く感度分析と腹水量で補正した感度分析で検討
研究会として17施設が参加しています。主要評価
したところ（PPS 解析）
、IP 療法がより有効であ
項目は全生存期間、副次的評価項目は治療成功期
ることが示唆されました。特に、腹水量が多いほ
間、抗腫瘍効果、安全性です。予定患者登録数
ど IP 療法の治療効果が高くなり、本療法の特徴
180例（試験治療120例、標準治療60例）で、2013
を反映していると考えられます。主な副作用とし
年11月に登録終了、2015年11月に観察期間終了、
て（Grade3以上）
、白血球減少25％、好中球数減
今年６月に米国臨床腫瘍学会で結果が発表されま
少50％、貧血13％、食欲不振10％、下痢９％、悪
した。
心７％などが認められました。
臨床試験では183例が２対１にランダム化割り
現在、この臨床研究の結果を基に、パクリタキ
付けされましたが、同意撤回や病状進行などで実
セルによる腹腔内化学療法の保険承認に向けて厚
際に治療を受けなかった患者を除くと、IP 群116
生労働省と審議を進めています。これまでは高度
例、SP 群53例、計169例となります。また、SP
医療から保険承認につながる制度はありませんで
群に割り付けられた６例にはプロトコール治療後
したが、昨年「未承認薬迅速実用化スキーム」が
の逸脱（患者の希望で他院にて IP 治療を施行）
新たに設けられ、先進医療Ｂから「未承認薬・適
が確認されています。患者背景では年齢、性別、
応外薬検討会議」に進むことができるようになり
PS、前化学療法、腹膜転移、組織型などには差
ました。本年９月15日の
「先進医療技術審査部会」
はありませんでした。層別化因子は施設、前治療
において、東京大学から提出された PHOENIX-
の有無、腹膜転移の程度（P1 / P2-3）としてい
GC 試験の総括報告書に関する内容が議論され、
６）
７）
新潟県医師会報　Ｈ28.11　№ 800
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一定の実績があると評価されました。今後は「未
議論を重ねていく中で最終的には臨床試験として
承認薬・適応外薬検討会議」を経て、早ければ来
施行することに決定したために、先進医療と同じ
年度には公知申請をおこない、実臨床での保険治
体制を整えた申請が必要となりました。さらに厚
療が実施可能となる見込みです。
生労働省の指導により、安全性を担保するために
「患者申出療養」を使って自由にどこでも腹腔内
３．患者申出療養
化学療法を施行することができなくなりました。
一方、保険治療が始まるまでの間、厚生労働省
現時点では腹腔内化学療法研究会を中心とした全
が今年度から導入した「患者申出療養」制度に基
国30施設に限定されており、新潟県立がんセン
づいた初めてのケースとして、腹腔内化学療法を
ターはその中のひとつに選ばれた、県内では唯一
希望する胃癌腹膜転移の患者に対し提供すること
の施設となります。
が可能となりました。本年10月14日には塩崎恭久
患者の費用負担：
「患者申出療養」でのパクリ
厚生労働大臣から「患者申出療養」に関する告示
タキセル腹腔内投与は健康保険が適用されず、薬
がおこなわれています。
剤費、人件費および研究の実施に必要な費用等の
「患者申出療養」は元来、先進医療を受けたい
負担が発生します。その金額は初期費用として
けれども受けられない（年齢や臓器機能などが適
62,000円（既に先進医療等で腹腔内投与を受けて
格基準を満たさない）患者に対して、先進医療と
いる場合は22,000円）
、投与１回あたり約16,000円
同等の治療を提供する目的でつくられた制度です
です。１年間で34回まで投与が継続されることが
（図３）。従って、PHOENIX-GC 試験と比較す
予想されますが、その費用は合計約606,000円（既
ると、年齢・臓器機能・再発例・前治療などの部
に腹腔内投与を受けている場合は約566,000円）
分で適格条件がかなり緩和されています。
ただし、
となります。その他の診療や検査には健康保険が
図３　患者申出療養制度　啓発パンフレット（厚生労働省ホームページより）
新潟県医師会報　Ｈ28.11　№ 800
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図４　‌
「腹膜播種陽性または腹腔細胞診陽性の胃癌に対する S-1＋パクリタキセル経静脈・腹腔内併用療法の臨
床研究」実施計画書
適用されますが、通常の治療と同じく自己負担分
2009 annual report of the JGCA nationwide
の支払いが発生します。患者申出療養の費用と保
registry. Gastric Cancer 2013 : 16 : 1–27.
険診療の平均的な総額は、
自己負担が３割の場合、
３）日本胃癌学会（編） : 胃癌治療ガイドライン
１コース（３週間）あたり約70,000円です。金額
医師用 2014年５月改訂 . 第４版 , 金原出版 ,
はおおよその目安であり、実際の金額とは多少異
東京 , 2014.
なる場合があります。
４）Koizumi W, Narahara H, Hara T, et al : S-1
選択基準、除外基準は先に述べたように、
「患
plus cisplatin versus S-1 alone for fi rst-line
者申出療養」は臨床試験として実施することにな
treatment of advanced gastric cancer
りましたので、
「患者申出療養」にも選択基準、
（SPIRITS trial）: a phase III trial. Lancet
除外基準が設けられています（図４）
。
Oncol 2008 : 9 : 215–221.
当院倫理審査委員会は９月14日に「患者申出療
５）Ishigami H, Kitayama J, Otani K, et al :
養」を承認し、運用に向けて本格的に準備を始め
Phase I pharmacokinetic study of weekly
ることを正式に決定しました。11月中には診療を
intravenous and intraperitoneal paclitaxel
開始できる予定です。
combined with S-1 for advanced gastric
詳細は当院地域連携・相談支援センターレイ
cancer. Oncology 2009 : 76 : 311-314.
ンボープラザまでお問い合わせください。
TEL 025-266-5161（直通）
、025-266-5111（代表）
６）Yanaguchi H, Kitayama J, Ishigami H, et
al : A phase 2 trial of intravenous and
intraperitoneal paclitaxel combined with
文献
S-1 for treatment of gastric Cancer. Cancer
１）日本胃癌学会
（編） : 胃癌取扱い規約. 第14版,
2013 : 119 : 3354-3358.
金原出版 , 東京 , 2010.
２）Nashimoto A, Akazawa K, Isobe Y, et al :
Gastric cancer treated in 2002 in Japan :
７）Ishigami H, Fujiwara Y, Fukushima R, et
al : ASCO annual meeting 2016 : Abstract
No. 4014.
新潟県医師会報　Ｈ28.11　№ 800

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