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第1号様式(第8条関係)
水洗化等改造資金融資あっせん申請書
平成
年
月
日
(あて先)出水市長
申請者
住
所
氏
名
電
話
印
水洗化等改造資金融資あっせんを受けたいので、出水市水洗化等改造資金融資あっせ
ん要綱第8条の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、融資あっせんの決定に必要な私及び連帯保証人の市税等の納付状況について、
関係課に照会を行うことを承諾します。
融資申請額
円償還回数
設
置
出水市
(工事場所)
水洗化改造工事大便器
工事の種類排水設備
改造工事
設備工事
申請者
平成
年
施
業
工
月
日
回工事見積額
個・小便器
個・兼用便器
m(流し・風呂・その他)
着工
予定
平成
年
月
氏名
印
職業
電話
考
日
完成
予定
勤務先電話
収入状況平均月額
円年間総収入
申請者が水洗化等改造工事を行うことに同意します。
家屋所有者の同意
(申請者と家屋の
家屋所有者住所
所有者が異なる
氏名
場合)
電話
受益者負担金
住所
氏名
納
入
者
住所出水市
備
個
者
職業(勤務先)
連帯保証人
円
(勤務先)
(自宅)
(勤務先)
円
印

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