バンデリアン郡山入寮申込書

バンデリアン郡山入寮申込書
平成　年　月　日
No.
受　験　番　号
氏　名（ふりがな）
生　年　月　日
印
平成　年　月　日（　才）
入　学　学　科
入　試　区　分
（〇をつける）
AO入試・校友子女入試・帰国生入試・一般推薦入試（指定校制）・一般推薦入試（公募制）
付属推薦（基礎学力選抜・付属特別選抜・国公立併願）・A方式・C方式・N方式第１期・CA方式
出　身　高　校
都道
高等学校
公・私立
府県
本学部への入学動機
将来の希望（進路）
入寮希望の理由
本人直筆にてアピー
ルする内容を含め具
体的に記入のこと。
課　外　活　動
（高校時代のもの）
印　保証人氏名
続　柄
年　齢
〒
日中に連絡が取れるご連絡先（電話　-　-　）
自宅（電話　-　-　）
住　所
父
母
記
入
欄
職　業
（具体的に）
入寮推薦の理由
及び家庭状況
氏　名
続　柄
年　齢
職　業（学校・学年等　具体的に）
備　考
家
庭
状
況
(
保
証
人
は
除
く
）
〒
大学使用欄（記入しないでください）
入　寮　可　否
連　絡　先
※記入していただいた住所・氏名・電話番号等の個人情報は，本人・ご父母様への連絡・通知または入寮選考資
料として利用させていただき，それ以外の目的には利用いたしません。
日　本　大　学　工　学　部

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