（お１人１枚ご記入ください）受付ＮＯ．大会名　：第25回　加古川市民水泳競技大会開催日　： 2016年9月25日(日) 会　場　：平荘湖アクア交流館　加古川市平荘町里1137-12　079-428-2015 ＊大会当日緊急連絡先（ご本人以外の連絡先）チーム名学校名歴年齢フリガナ男・女氏名歳お名前年学年電話番号（携帯）（自宅） ◆ チーム名・学校名に属していない方は空欄で結構です ◆ エントリーする種目Noに○印を付け、必ず1/10秒までエントリータイムを記入してください。 ◆ エントリーは１人２種目までとします。出　場　種　目距離泳法エントリータイム２５ｍ・５０ｍ自由形　・　背泳ぎ　・　平泳ぎ１００ｍ・２００ｍバタフライ　・　個人メドレー２５ｍ・５０ｍ自由形　・　背泳ぎ　・　平泳ぎ１００ｍ・２００ｍバタフライ　・　個人メドレー分　秒 1 分　秒 2 ※初めての方でタイムをお持ちでない方は予想タイムをご記入ください。個人種目申込数種目誓　約　書１）私は、開催要項に記載の事項を了承し、申し込みます。２）私は、医師の健康診断に基づき、健康管理に十分配慮し良好な健康状態で今大会に出場します。３）私は、大会中会医務委員より出場停止の勧告があった場合、その指示に従います。４）私は、大会中事故については、自己責任において処理し、主催者側の責任を問いません。５）私は、ホームページに競技結果を記載することを同意します。６）私は、私的に撮影した動画等をインターネット上等の公な場に公開する場合、しかるべき許諾を受けます。＊ご本人の署名・捺印をしてください。　サイン・拇印・電子印不可コピーしてお使いください。1人1枚（A4サイズ裏紙不可・白統一）２０１６年　月　日氏名　印参加者が中学生以下の場合はその保護者様