第１１回四万十町勤労者駅伝大会 参 加 申 込 書 ふ り が な チーム名 監督名 全区間（11.1ｋｍ）のチーム予想タイム 【 時間 分 秒】 ☆予想タイムが４６分以上のチームのみ記入（ピッタリタイム） 区間 距 離 ふ り が な 選 手 氏 名 年齢 性別 住 所 勤 務 先 （記入してください） １区 2.825km ２区 1.450km ３区 2.550km ４区 1.450km ５区 2.825km 補 欠 補 欠 ①大会参加に際しては、参加申込選手が健康であり、大会中に事故の生じたときは､自己の 責任において処理することを誓約し、大会規定に従って申し込みします｡ ②大会中に主催者が撮影した写真・ビデオについて、広報・ケーブル TV などに使用するこ とを承諾して申し込みします。 ③参加申込書に記載された個人情報に関しては、大会運営に必要な事項以外には使用いたし ません。 平成 年 月 日 代表者住所 〒 ゼッケン番号 代表者氏名 連 絡 先 携帯番号 記入しないこと
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