監 護 事 実 の 同 意 書 平成 年 月 日 申立人（児童と別居しているが、生計を一にする者） 住所 氏名 （生年月日 年 月 日） 児童手当の受給に必要があるので、私が下記児童を監護し、かつ、その生計を同じくして いる又は生計を維持していることについて、同意願います。 記 別 居 中 の児 童 生 年 月 日 続 柄 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 児 童 の住 所 別 居 している理 由 申立人と児童が属する 世帯の世帯主の関係 １ 夫婦 ２ 親子 ３ その他（ 平成 ） 年 月 日 荒 川 区 長 殿 申立人が上記児童の保護者であることに同意します。 児童が属する世帯の世帯主 （児童と同居し、実際に面倒を見ている方） 住所 氏名 ※児童の住所が荒川区外の場合は、児童の属する世帯全員の住民票(本籍・続柄記載のもの)を添付してください。 記入例 監 護 事 実 の 同 意 書 平成 ○○ ○ ○ 年 月 日 申立人（児童と別居しているが、生計を一にする者） 住所 荒川区荒川２−２−３−２０３ 荒 川 荒川 太郎 氏名 （生年月日 昭和５１ １ 年 月 １ 日） 児童手当の受給に必要があるので、私が下記児童を監護し、かつ、その生計を同じくして いる又は生計を維持していることについて、同意願います。 記 別 居 中 の児 童 カナ 氏名 アラカワ カズコ 荒川 一子 生 年 月 日 続 柄 平成 年 ３月 ３日 ２５ 学校・幼稚園・ 保育園名 子 年 氏名 １２３４５６７８９０１２ 個人番号 カナ 月 町屋保育園 年中 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 カナ 年 氏名 月 学校・幼稚園・ 保育園名 日 個人番号 児 童 の住 所 荒川区町屋２−８−９ 別 居 している理 由 申立人と児童が属する 世帯の世帯主の関係 仕事の都合 １ 夫婦 ２ 親子 ３ その他（ ） 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 荒 川 区 長 殿 申立人が上記児童の保護者であることに同意します。 児童が属する世帯の世帯主 （児童と同居し、実際に面倒を見ている方） お子さまと同居している方が 記入してください 住所 氏名 荒川区町屋２−８−９ 荒川 花子 荒 川 ※児童の住所が荒川区外の場合は、児童の属する世帯全員の住民票(本籍・続柄記載のもの)を添付してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
