団体ボランティア受付カード(PDF版

(様式3)
団体ボランティア受付カード NO.
受付日
年 月 日
受付者
新規 ・ 継続 ( 回目)
受付の状況
フリガナ
団体名
代表者名
〒
住所
・男性( 名)
・女性( 名) 合計 名
連絡先
来所日時
活動期間
月 日 時 分ごろ
活動の場所
□ 同じ場所のみ
□ グループ分け可能
( 組)
車の提供
□ できない
□ できる( 台)
※燃料は支給しないこ
と伝える
電話
ボランティア活動保険
月 日 ~ 月 日
提供できる
資機材
交通手段
・大型バス 台 ・マイクロバス 台
・その他
氏名
住所
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
名簿
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
加入済 ・ 未加入
※名簿は、別紙添付可。受付カードだけで足りない場合、「団体ボラ受付カード2」に記入をお願いする。
※太枠の中は、聞き取りをするもしくは記入をお願いする。