(様式3) 団体ボランティア受付カード NO. 受付日 年 月 日 受付者 新規 ・ 継続 ( 回目) 受付の状況 フリガナ 団体名 代表者名 〒 住所 ・男性( 名) ・女性( 名) 合計 名 連絡先 来所日時 活動期間 月 日 時 分ごろ 活動の場所 □ 同じ場所のみ □ グループ分け可能 ( 組) 車の提供 □ できない □ できる( 台) ※燃料は支給しないこ と伝える 電話 ボランティア活動保険 月 日 ~ 月 日 提供できる 資機材 交通手段 ・大型バス 台 ・マイクロバス 台 ・その他 氏名 住所 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 名簿 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 加入済 ・ 未加入 ※名簿は、別紙添付可。受付カードだけで足りない場合、「団体ボラ受付カード2」に記入をお願いする。 ※太枠の中は、聞き取りをするもしくは記入をお願いする。
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