別記様式第１号（第１条関係） 車 名 型 自 動 車 保 管 場 所 証 明 申 請 書 車 台 番 式 号 自 動 車 の 大 き さ SN38 (アルファベットには下欄に「レ」してください) レ レ レ レ レ レ レ 自動車の使用の本拠の位置 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 自動車の保管場所の位置 広島市中区基町１ 広島市中区基町１番４号 ※ 475 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 150 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 長さ 幅 高さ S N 3 8 － I T Q L 9 0 M マツダ 保 管 場 所 標 章 番 号 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は，申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 平成 ○ 年 △月 □ 日 広島中央 警察署長 殿 〒 ( 申請者 ７３０－ ７３０－００１１ ) 住所 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 ふりがな ひろしま けんたろう 氏名 広島 県太郎 電話 ( 第 号 082 ) 228 印 局 0110 番 自 動 車 保 管 場 所 証 明 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は，上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 年 月 日 警 察 署 長 備考 次 に 掲 げ る 場 合 は ， 所 在 図 の 添 付 を 省 略す るこ とが でき る。 ただ し， 警察 署長 は， 保管 場所 の付 近の 目標 とな る地 物及 びそ の位 置を 知る ため 特に 必 要 が あ る と 認 め る と き は ， 所 在 図 の 提 出 を 求 め る こ と が でき る。 (1) 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 が ， 旧 自 動 車 （ 申 請 者 が 保 有 者 で あ る 自 動 車 で あ っ て 申 請 に 係 る も の 以 外 の も の を い う 。 以 下 同 じ 。 ） に 係 る 使 用 の 本拠の位置と同一であり，かつ，申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされていると き。 (2) 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 が ， 保 管 場 所 の 位 置 と 同 一 で あ る と き （ (1) に 該 当 す る 場 合 を 除 く 。 ）。 １ (1) に 該 当 す る こ と に よ り 所 在 図 の 添 付 を 省 略 す る 場 合 は ， ※ 印 の 欄 に 旧 自 動 車 に 表 示 さ れ て い る 保 管 場 所 標 章 に 係 る 保 管 場 所 標 章 番 号 を 記 載 す 2 るこ と。 3 申 請 者 は ， 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て ，署 名す るこ とが でき る。 4 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。 1 証明の日から概ね１ヵ月以内に運輸支局等に提出してください。 所 有 区 分 自 己 ・ 他 人 ・ 共 有 自動車登録番号 広島 301 ら 1234 連絡先 電 話 (担当者) ０８２－ ０８２－２２４－ ２２４－０１１０ （ 行政（株） 広島 市太郎 ） 別記様式第１号（第１条関係） 車 名 型 自 動 車 保 管 場 所 証 明 申 請 書 車 台 番 式 号 自 動 車 の 大 き さ SN38 (アルファベットには下欄に「レ」してください) レ レ レ レ レ レ レ 自動車の使用の本拠の位置 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 自動車の保管場所の位置 広島市中区基町１ 広島市中区基町１番４号 ※ 475 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 150 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 長さ 幅 高さ S N 3 8 － I T Q L 9 0 M マツダ 保 管 場 所 標 章 番 号 ７３０－ ７３０－００１１ ) 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 ふりがな ひろしま けんたろう 氏名 広島 県太郎 号 ) 228 局 0110 番 付 第 082 印 貼 電話 ( 紙 住所 証 申請者 入 〒 ( 収 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は，申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 平成 ○ 年 △ 月 □日 広島中央 警察署長 殿 自 動 車 保 管 場 所 証 明 書 自動車の保管場所の位置欄記載の場所は，上記申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明する。 年 月 日 警 察 署 長 備考 次 に 掲 げ る 場 合 は ， 所 在 図 の 添 付 を 省 略す るこ とが でき る。 ただ し， 警察 署長 は， 保管 場所 の付 近の 目標 とな る地 物及 びそ の位 置を 知る ため 特に 必 要 が あ る と 認 め る と き は ， 所 在 図 の 提 出 を 求 め る こ と が でき る。 (1) 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 が ， 旧 自 動 車 （ 申 請 者 が 保 有 者 で あ る 自 動 車 で あ っ て 申 請 に 係 る も の 以 外 の も の を い う 。 以 下 同 じ 。 ） に 係 る 使 用 の 本拠の位置と同一であり，かつ，申請に係る場所が旧自動車の保管場所とされていると き。 (2) 自 動 車 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 が ， 保 管 場 所 の 位 置 と 同 一 で あ る と き （ (1) に 該 当 す る 場 合 を 除 く 。 ）。 １ (1) に 該 当 す る こ と に よ り 所 在 図 の 添 付 を 省 略 す る 場 合 は ， ※ 印 の 欄 に 旧 自 動 車 に 表 示 さ れ て い る 保 管 場 所 標 章 に 係 る 保 管 場 所 標 章 番 号 を 記 載 す 2 るこ と。 3 申 請 者 は ， 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て ，署 名す るこ とが でき る。 4 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。 1 所 有 区 分 自 己 ・ 他 人 ・ 共 有 自動車登録番号 広島 301 ら 1234 連絡先 電 話 (担当者) ０８２－ ０８２－２２４－ ２２４－０１１０ （ 行政（株） 広島 市太郎 ） 別記様式第３号（第4条関係） 保 管 場 所 標 章 交 付 申 請 書 車 名 型 式 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ 幅 高さ S N 3 8 － I T Q L 9 0 M マツダ SN38 (アルファベットには下欄に「レ」してください) レ レ レ レ レ レ レ 自動車の使用の本拠の位置 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 自動車の保管場所の位置 広島市中区基町１ 広島市中区基町１番４号 475 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 150 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 保管場所標章を申請する日を記 載してください（保管場所が証明さ れた以降の日となります） 私は上記の自動車の保有者であるので，保管場所標章の交付を申請します。 平成 × 年 ◎月 ◇日 広島中央 警察署長 殿 〒 ( 申請者 ７３０－ ７３０－００１１ ) 住所 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 ふりがな ひろしま けんたろう 氏名 広島 県太郎 電話 ( 第 082 ) 228 印 局 0110 番 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 年 月 日 警 察 署 長 備考 １ 申 請 者 は ， 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て ， 署 名 す る こ と が で き る 。 ２ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。 所 有 区 分 自 己 ・ 他 人 ・ 共 有 自動車登録番号 車 両 番 号 広島 301 ら 1234 連絡先 電 話 (担当者) ０８２－ ０８２－２２４－ ２２４－０１１０ （ 行政（株） 広島 市太郎 ） 別記様式第３号（第4条関係） 保 管 場 所 標 章 交 付 申 請 書 車 名 型 式 車 台 番 号 自 動 車 の 大 き さ 長さ 幅 高さ S N 3 8 － I T Q L 9 0 M マツダ SN38 (アルファベットには下欄に「レ」してください) レ レ 自動車の使用の本拠の位置 レ レ レ レ レ 475 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 180 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 150 ｾﾝﾁﾒｰﾄﾙ 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 自動車の保管場所の位置 収 私は上記の自動車の保有者であるので，保管場所標章の交付を申請します。 × 年 ◎月 ◇ 日 入 平成 広島中央 警察署長 殿 住所 広島市中区基町９ 広島市中区基町９番４２号 ４２号 ふりがな ひろしま けんたろう 氏名 広島 県太郎 紙 申請者 ７３０－ ７３０－００１１ ) 証 〒 ( 印 貼 電話 ( ) 228 局 0110 番 付 第 082 号 保 管 場 所 標 章 番 号 通 知 書 上記に記載された自動車に係る保管場所標章番号を通知します。 保管場所標章番号 年 月 日 警 察 署 長 備考 １ 申 請 者 は ， 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て ， 署 名 す る こ と が で き る 。 ２ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。 所 有 区 分 自 己 ・ 他 人 ・ 共 有 自動車登録番号 車 両 番 号 広島 301 ら 1234 連絡先 電 話 (担当者) ０８２－ ０８２－２２４－ ２２４－０１１０ （ 行政（株） 広島 市太郎 ）
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