第 1 号様式 年 月 日 アスベストの事前調査に係る報告書 発注者 住所 氏名 様 工事施工者 住所 氏名 電話番号 （法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名） 墨田区建築物等の解体等工事に係るアスベスト飛散防止に関する指導要綱第５条第１号の規定によ り、以下のとおり報告します。 名称 建 築 物 等 の 概 要 所在地 種類 竣工年 墨田区 建築物 ・ 工作物 構造 年 階数 木造・S・RC・SRC・その他 地上 階・地下 階 氏名 調 査 者 所属 連絡先 調査終了年月日 調査方法 調 査 に つ い て 年 日 設計図書 ・ 目視 ・ 分析 ・ その他（ アスベストの有無 ア ス ベ ス ト 有 の 場 合 月 ） 有 ・ 無 ・ みなし 吹付けアスベスト（レベル１） 有・無（ ・ ㎡） 石綿の種類 アスベスト含有保温材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） 使用箇所 アスベスト含有断熱材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） 使用面積 アスベスト含有耐火被覆材（レベル２） 有・無（ ・ ㎡） アスベスト含有成形板（レベル３） ・ ㎡） 大気汚染防止法に規定する特定工事に 備考 特定工事に該当しない場合、別紙１は不要。 有・無（ 該当する ・ 該当しない 別紙１ 特定粉じん排出等作業の概要 １．解体作業 ２．解体作業のうち、断熱材、保温材、耐火被覆材 を除去する作業（次項を除く、掻き落とし、切 特定粉じん排出等作業の種類 断、破砕以外の方法で除去するもの） ３．事前除去が著しく困難な解体作業 ４．改造、補修作業 特定粉じん排出等作業の実施の期間 特定粉じん排出等作業の方法 特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の 概要、配置図及び付近の状況 特定粉じん排出等作業の工程を明示した工事の概要 特定工事を施工する者の現場責任者の氏名 及び連絡場所 下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の 当該下請負人の氏名及び住所並びに現場責任者の氏 名及び連絡場所 年 月 日から 年 月 除去 ・ 囲い込み ・ 封じ込め ・ その他 別紙（ ）のとおり 別紙（ ）のとおり 氏名 住所 電話番号 氏名 住所 現場責任者氏名 電話番号 日まで
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