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別
紙
競争入札参加資格継続申請書
平成 29 年 1 月
宇佐市長
是
永
（申請者）
住
修
治
様
所
実印
（個人事業者にあっては
店舗所在地）
フ
リ
ガ
日
ナ
商号又は名称
フ
リ
ガ
ナ
代表者職氏名
電話番号等
本店（電話：
支店等（電話：
FAX：
FAX：
）
）
平成 29 年度における庁用自動車各種整備に係る競争入札参加資格の認定を引続き受けた
いので、下記書類を添えて申請します。
記
添付書類
１．宇佐市税の
１．宇佐市税の滞納のない
税の滞納のない証明書
滞納のない証明書・・・（原本）平成 29 年 1 月 4 日以降の証明日のもの
※
平成 29 年度宇佐市物品等競争入札参加資格申請を行う者は写し可。ただし、写しに宇佐市
物品等競争入札参加資格申請を行うため写しを提出する旨を代表者名にて、証明すること。
※ 本店及び支店等両方
両方の証明書を提出すること。
両方
（支店等の方が、本店の証明書の申請をする場合は、本店からの委任状
委任状が必要となります。）
委任状
２．消費税及び地方消費税の納税証明書
２．消費税及び地方消費税の納税証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか）
※ 申請日前 3 か月以内に発行されたもの（写し可）
３．上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第８号）
４．常駐職員名簿（雇用関係を証明できる公的機関の発行した書類の写しを含む。）
※ 市内に支店等
28・29 年度競争入札参加資格審査申請時に提出したものに変更
市内に支店等を有する者で平成
を有する者
があった場合のみ提出すること。
≪注意≫
この申請書は、平成 28・29 年度庁用自動車各種整備に係る競争入札参加資格者名簿に登録されている
者で市内に本店を有する者又は、支店等を有するとして認定された者が平成 29 年度において、引き続き
庁用自動車各種整備に係る競争入札に参加しようとする場合にあっては必ず提出すること。
なお、この申請書及び添付書類が提出されない場合にあっては、競争入札参加資格の取消又は停止を
することがあります。

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