記入例 - まんのう町

【記入の仕方】
捺印してください。
提出日を記入してください。
記入例
まんのう町長
フルサトタロウ
東京都○○区○○町
００丁目００番地000号
故
郷
郷
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00
故郷太郎
郷
00-0000-0000
郷
37
12
7
個人番号（マイナンバー）を記入してください。
太枠内の項目を全て
記入してください。を
寄附をした年月日と金額を記入してください。
※同じ自治体に複数回寄附した場合は、
その都度申請書を提出する必要があります。
28
11
50,000
1
「確定申告をする必要のない」方が、ふるさと納税によ
る寄附をした場合のみチェックを入れてください。を
✔
①、②どちらも該当する
場合のみ、ワンストップ
特例の申請が可能と
なります。を
その年のふるさと納税による寄付先が、「5自治体」以下であるこ
とが見込まれる場合のみチェックを入れてください。
✔
東京都○○区○○町００丁目００番地000号
故郷太郎
香川県仲多度郡まんのう町
住所と氏名を記入してください。
後日、申告特例申請受付書の送付に利用します。

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