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平成27年度障害福祉サービス等報酬改定検証調査
（平成28年度調査）
障害者支援施設における支援に関する調査
≪
記
入
要
領
≫
◆本冊子は、調査票へのご回答にあたって、調査の概要や回答にあたっての留意点、説
明等をまとめたものです。回答時にご参照ください。
◆本冊子は、本調査専用ホームページ（http://shogaikensho2016.jp/）からＰＤＦフ
ァイルのダウンロードも可能です。
◆本調査は、インターネットによる回答が可能です。インターネットによる回答につい
ての詳細な方法は、同封のリーフレットをご確認ください。
調査に関するお問合せ先
「障害福祉サービス等報酬改定検証調査（平成28年度調査）」事務局
（三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング株式会社）
【電
話】：０１２０－２３３－７１６（フリーダイヤル）
※受付時間平日 9：30～17：30（土・日・祝日を除く）
【ＦＡＸ】：０６－７６３７－１４７９
【メール】：[email protected]
【調査専用ホームページ】：http://shogaikensho2016.jp/
＜目次＞
Ⅰ
本調査について ______________________________________________________ 1
Ⅱ
調査票の項目説明と回答方法 ____________________________________________ 5
§１．施設の基本情報 ___________________________________________________ 5
§2．施設入所支援の状況 ________________________________________________ 6
§3．夜間・休日の体制等の状況____________________________________________ 8
§４．入所者の高齢化等の状況について _____________________________________ 10
§5．入院・外泊について _______________________________________________ 11
§６．第三者評価について _______________________________________________ 12
利用者票の記入について__________________________________________________ 13
調査対象者の選び方 ___________________________________________________ 13
回答項目 ___________________________________________________________ 13
Ⅰ
本調査について
１．調査の目的
・本調査は、平成27年度の障害福祉サービス等報酬改定後の効果検証、並びに次期（平成30年度）報
酬改定に向けた障害福祉サービスのあり方や質の評価の検討に資するための基礎資料を得ることを
目的として実施するものです。
２．調査の実施主体
・本調査は、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部から「平成27年度障害福祉サービス等報酬改
定検証調査（平成28年度調査）事業」の委託を受けた「三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング株式
会社」
（プライバシーマーク付与事業者）が実施するものです。
・本調査でご回答いただいた情報については、取り扱いに十分留意し、統計的に処理するとともに、上
記目的以外に使用することは一切ありません。
３．調査対象
・本調査の対象は、全国の障害者支援施設のうち、平成28年4月・5月の施設入所支援請求実績のある
施設から無作為抽出をしています。
1
４．調査内容
・本調査の調査内容は以下の通りです。
ページ
1
設問番号
基本情報
問1
2～3
問2～問7
3～7
問8～問20
7～9
問21～問27
9～10
問28～問33
11
問34～問36
12
問37～問39
利用者票
＜調査票の構成・調査内容＞
調査内容
・事業所の基本情報等
・調査対象サービスの平成28年9月の活動状況
【施設の基本情報】
・事業の主たる対象とする障害種別
・障害者支援施設として指定されている昼間実施サービス
・利用者の昼間実施サービス利用状況
・施設外の昼間サービスを利用している入所者の状況
・併設する施設
・障害者支援施設全体での職員数
【施設入所支援の状況】
・施設入所支援の定員数
・施設入所支援の居室数
・ユニットケアの実施状況
・ユニットに属する居室数・効果・課題
・障害支援区分別、性別、年齢別の実利用者数
・利用申込・登録者で未入所の人
・施設退所者数
・入浴サービスの提供状況
・排せつや入浴の支援に関する同性介助の状況
・利用者の通院への対応
・施設で対応している医療的ケア
・配置医師の人数、勤務日数
・施設で配置医師が行っている業務
【夜間・休日の体制等の状況】
・夜勤職員配置体制加算、夜間看護体制加算の算定状況
・施設入所支援の時間帯における職員配置の延べ人数、延べ勤務時間
・施設入所支援の時間帯におけるたんの吸引等の実施回数
・施設入所支援の時間帯における個別業務の実施回数
・昼間実施サービスを兼務する職員が夜勤を行った回数
・昼間実施サービスを休んだ日の有無
・昼間実施サービスを休んだ日の職員配置、入所者の活動状況
【入所者の高齢化等の状況について】
・入所者で加齢にともなう心身機能の低下の見られる人
・入所者の高齢化への対応
・加齢にともなう心身機能の低下の見られる人への施設の対応方針
・特別養護老人ホーム等の高齢者施設に移行した人・入所待機者
・ターミナルケア・看取りを行った実績
・ターミナルケア・看取りの課題
【入院・外泊について】
・入院・外泊時加算の算定状況
・入院・外泊をした入所者の状況
・入院・外泊時加算の算定要件で支援を行っている内容
【第三者評価について】
・福祉サービス第三者評価制度の認知状況
・第三者評価の審査を受けた経験・意向
・事業所が第三者評価を受けることについての意識
性別、年齢、障害種別、障害支援区分、強度行動障害の有無、障害支援区分
認定調査項目の行動関連項目合計点数、居室区分、昼間サービスの利用、昼
間サービスのない日の活動内容、医療的ケアの状況
2
５．調査票の提出方法・期限
・本調査では、次の２通りの提出方法を用意しています。
①本調査専用ホームページ（http://shogaikensho2016.jp/）より調査票ファイル（MS-Excel）を
ダウンロードし、回答を入力・保存後、調査票ファイルを同ホームページにアップロードする方法
②送付した紙の調査票に直接ご記入いただき、同封の返信用封筒にて郵送する方法
＊インターネットを利用できる環境をお持ちの場合は、①の方法がたいへん便利です（秘匿性・機密
性の非常に高い通信方式を採用しています）
。是非、ご利用ください。
なお、インターネット経由による提出が難しい場合は、郵送による提出も可能です。
・いずれかの方法で、平成28年11月30日（水）までにご提出いただきますようお願い申し上げます。
＊紙媒体の調査票に直接記入いただいた場合、必ず原紙を返送してください。
＊調査票ファイルをCD-ROM、フロッピーディスク等の媒体に保存して郵送提出する方法は受け付け
ておりませんので、予めご了承ください。
＊いったん提出した調査票について、修正等があり再提出を希望される場合は、必ず事前に調査事務
局へご一報ください。
・インターネットで回答される場合には、
「調査票番号」と「オンライン提出用パスワード」の入力が
必要となります。調査票には、あらかじめ１ページ右上に宛先等を記載したラベルを貼付しています
が、ラベルの下部に「①調査票番号」
「②オンライン提出用パスワード」を印字していますので、ご
確認ください。
＜調査票貼付ラベル＞
法人所在地
調査対象施設・事業所の運営法人名
施設・事業所名（施設・事業所所在地）
調査対象サービス名
上記の事業所・サービスの管理者
①調査票番号
②オンライン提出用パスワード
3
様
６．一般的な注意事項
・調査票の記入は、対象サービスの管理をされている方などにお願いいたします。
・調査票の記入内容について確認させていただく場合がありますので、調査票は複写したものを１部お
手元に保存してください。調査票ファイルで提出された場合は、データの保存をお願いします。
・調査票の記入にあたり、不明な点がある場合は、下記までお問合せください。
「障害福祉サービス等報酬改定検証調査（平成28年度調査）
」事務局
（三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング株式会社）
【電話】
：０１２０－２３３－７１６（フリーダイヤル）
※受付時間平日 9：30～17：30（土・日・祝日を除く）
【ＦＡＸ】
：０６－７６３７－１４７９
【メール】
：[email protected]
７．調査票記入上の留意点
・特に時点を示してあるもの以外は、平成28年10月1日現在でご回答ください。
・調査票は、黒のＨＢの鉛筆か黒のボールペンで、楷書で明確に記入してください。
・桁のある数字を記入する場合は、右詰めで記入してください。
・数字を記入する欄が「０」の場合は、必ず「０」を記入してください（例えば、回答人数が0人の場
合は、無記入ではなく必ず「0」と記入してください）。
・誤って記入したときは、消しゴムで消すか、二重線を引き、正しい数字を記入してください。
・調査票の記入内容について確認させていただく場合がございますので、調査票１ページの該当箇所に
問合せ窓口となる電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、担当者氏名を記入してください。
4
Ⅱ
調査票の項目説明と回答方法
事業所基本情報
（住所・法人名・事業所名の確認）
・送付した調査票記載の事業所名などに誤りがあった場合は、ここに訂正情報を記載してください。
（調査票に関する問合せ電話等）
・問合せ窓口となる電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、担当者氏名を記入してください。
（事業所設立年月）
・サービスを実施している事業所の開設年月を西暦で記入してください。
（経営主体）
・サービスを運営する法人の種別を選んでください。
・公設民営の場合、設置主体の市区町村等ではなく、運営主体の民間法人の種別を選んでください。
問1
調査対象サービスの平成28年9月の活動状況
・調査は、平成28年9月に活動実績のある事業所としています。
・平成28年9月時点ですでに廃止している場合や、休止している場合、サービス利用者がいない場合は
調査対象外となりますので、
「２」を回答し、以降の質問は回答せず、そのまま調査票を返送してく
ださい。
§１．施設の基本情報
問2
事業の主たる対象とする障害種別
・施設で、施設入所支援の運営規定上、事業の主たる対象とする障害種別を定めている場合、該当する
ものすべてを回答してください。
・事業の主たる対象とする障害種別を定めていない場合は、「6
問3
定めていない」を回答してください。
障害者支援施設として指定されている昼間実施サービス
・障害者支援施設として指定されている昼間実施サービスについて、該当するものすべてを回答してく
ださい。
問4
利用者の昼間実施サービス利用状況
・入所者の昼間サービス利用について、施設外のサービスを利用している入所者がいるかどうかを回答
してください。
5
問5
施設外の昼間サービスを利用している入所者の状況
・前問で、施設外の昼間サービス利用者がいると回答したところにお聞きする質問です。平成28年9月
の実績で回答してください。
・(1)では、施設外の昼間サービス利用者の実人数と延べ人数（平成28年9月中）を記入してください。
・(2)では、施設外の昼間サービスを利用する場合の送迎について、送迎方法別にそれぞれ延べ人数（平
成28年9月中）を記入してください。
・(3)では、施設外の昼間サービスを利用している理由について、該当するものすべてを回答してくだ
さい。
問6
併設する施設
・調査対象施設の併設施設について、該当するものを回答してください。併設施設とは、同一法人（実
質的な同一経営を含む）が同一又は隣接の敷地内で運営している施設をいいます。
・併設施設がない場合は回答不要です。
・併設施設があり、選択肢に該当するものがない場合は、「11
その他」を選び、施設種別の具体名を
記入してください。
問7
障害者支援施設全体での職員数
・昼間・夜間サービスを含めた施設全体の職員数を、職種別に記入してください。なお、
「施設長」
「サ
ービス管理責任者」
「生活支援員等」については、社会福祉士等の資格保有者の内訳も記入してくだ
さい。複数の資格を保有する場合は、それぞれに計上してください。
・職員として計上する対象は、平成28年10月1日時点で調査対象施設に在籍している職員です。
・調査対象施設に常勤専従する職員については、実人数を記入してください。なお、常勤職員とは、「当
該事業所において定められた常勤の従事者が勤務すべき勤務時間数を勤務する職員」のことで、この
条件を満たすパート職員等は常勤職員となります。
・常勤職員で、他の施設と兼務をしている職員の場合、実人数のほか、常勤換算人数も記入してくださ
い。常勤換算方法は、他の施設との勤務時間の比率で按分してください。（例：Ａ職員の勤務時間が
当該施設で70％、他の施設で30％の場合、Ａ職員の常勤換算人数は0.7人となります。
）
・非常勤職員の場合、実人数のほか、常勤換算人数も記入してください。常勤換算方法は、非常勤職員
の平成28年9月の勤務延べ時間数を、当該事業所において常勤の従事者が勤務すべき時間数（1週間
に勤務すべき時間数が32時間を下回る場合は32時間）で除することにより算出します。
§2．施設入所支援の状況
問8
施設入所支援の定員数
・運営規定上の施設入所支援の定員数を記入してください。
6
問9
施設入所支援の居室数
・施設入所支援の居室数について、居室の利用人数別（個室、多床室）に記入してください。
問10
ユニットケアの実施状況
・施設におけるユニットケアの実施状況について、該当するものを回答してください。
・ユニットケアとは、少数の居室及び当該居室に近接して設けられる共同生活室（当該居室の入居者が
交流し、共同で日常生活を営むための場所）により一体的に構成される場所（ユニット）ごとに入居
者の日常生活が営まれ、これに対する支援が行われることを指します。
問11
ユニットに属する居室数・効果・課題
・前問で、ユニットケアについて「実施あり」と回答した事業所にお聞きする質問です。
・(1)では、ユニットに属する居室数を記入してください。
・(2)では、ユニットケアを実施する中で、ユニットを設けていることによる効果、ユニットケアの課
題として感じることについて、それぞれ該当するものすべてを回答してください。
問12
障害支援区分別、性別、年齢別の実利用者数
・施設入所支援の利用者について、障害支援区分別、性別、年齢別の実利用者数を記入してください。
また、利用者の中で、強度行動障害を有する者の人数を記入してください。
問13
利用申込・登録者で未入所の人
・調査対象施設に、施設入所支援の利用（入所）申込や登録をしており、現在、当該施設に未入所の人
について、施設で把握している人数を記入してください。
・また、その中で、待機者扱いだが実際には定員外で入所している人がいる場合、その人数を記入して
ください。
問14
施設退所者数
・平成27年10月～平成28年9月の１年間における、施設から退所した人数（死亡者を含む）について、
退所理由・退所後の住まい別に記入してください。
問15
入浴サービスの提供状況
・平成28年9月中の入浴サービスの提供について、延べ回数を記入してください。施設入所支援での提
供分のみとし、昼間実施サービスでの提供は除きます。
7
問16
排せつや入浴の支援に関する同性介助の状況
・排せつや入浴の支援に関する同性介助の状況について、それぞれ該当するものを回答してください。
問17
利用者の通院への対応
・利用者の通院への対応として、(1)では、平成28年9月中の、入所者が通院する場合の送迎の対応状況
について回答してください。複数の通院者がおり、対応状況が異なる場合は、それぞれで該当するも
のすべてを選んでください。
・(2)は、通院の送迎で「施設職員」または「病院スタッフ」が送迎していると回答したところにお聞
きする質問です。通院支援にかかる費用負担について、該当するものすべてを回答してください。
・(3)では、平成28年9月中の通院支援を行った実人数と延べ人数、ひと月の通院にかかった延べ時間数
を記入してください。
問18
施設で対応している医療的ケア
・施設で対応している医療的ケアについて、該当するものすべてを回答してください。
・医療的ケアに対応していない場合は回答不要です。
問19
配置医師の人数、勤務日数
・平成28年9月の配置医師の人数と勤務日数を記入してください。また、配置医師の身分上の区分（施
設の常勤職員、施設の非常勤職員、施設の嘱託、医療機関との契約による派遣）での内訳も記入して
ください。
問20
施設で配置医師が行っている業務
・施設で配置医師が行っている業務について、該当するものすべてを回答してください。
§3．夜間・休日の体制等の状況
問21
夜勤職員配置体制加算、夜間看護体制加算の算定状況
・夜勤職員配置体制加算および夜間看護体制加算の算定状況について、平成28年9月分、平成27年9月
分、平成27年3月分をそれぞれ回答してください。
問22
施設入所支援の時間帯における職員配置の延べ人数、延べ勤務時間
・平成28年9月29日夜から30日朝にかけての施設入所支援の時間帯における職員配置の延べ人数、延べ
8
勤務時間を記入してください。なお、施設入所支援の時間帯は、施設で定める午後10時から翌日の午
前5時までの時間を含めた連続する16時間をいいます。
・計上する職員数、勤務時間は、夜勤として勤務を行った職員・時間としてください。（宿直は含めま
せん。
）
・職員配置の延べ人数、延べ勤務時間については、職種別の内訳（生活支援員、看護職員、その他の職
員）も記入してください。また、各職種について、施設の平成28年9月29日の昼間実施サービスを兼
務した者（昼間サービスとの連続勤務者）の内訳も記入してください。
問23
施設入所支援の時間帯におけるたんの吸引等の実施回数
・平成28年9月29日夜から30日朝にかけての施設入所支援の時間帯における、たんの吸引（口腔内、鼻
腔内、気管カニューレ内部）及び経管栄養（胃ろう又は腸ろう、経鼻経管栄養）について、実利用者
数と実施回数を記入してください。なお、施設入所支援の時間帯は、施設で定める午後10時から翌日
の午前5時までの時間を含めた連続する16時間をいいます。
・実施回数については、実施者の職種別の内訳（看護師、認定特定行為業務従事者、介護福祉士）も記
入してください。
問24
施設入所支援の時間帯における個別業務の実施回数
・平成28年9月29日夜から30日朝にかけての施設入所支援の時間帯における、食事介助、排泄介助、服
薬介助、体位交換、バイタルチェックの実利用者数と実施回数、巡視の実施回数を記入してください。
・また、上記以外で、施設入所支援の時間帯において特に実施している業務があれば、「その他」に具
体的に内容を記入し、その実利用者数と実施回数を記入してください。
・なお、施設入所支援の時間帯は、施設で定める午後10時から翌日の午前5時までの時間を含めた連続
する16時間をいいます。
問25
昼間実施サービスを兼務する職員が夜勤を行った回数
・平成28年9月中で、昼間実施サービスを兼務する職員（昼間サービスと施設入所支援の両方に従事す
る職員）が夜勤を行った人数と回数を、職種別（生活支援員、看護職員、その他の職員）で記入して
ください。
（宿直は含めません。
）
・職員数については、実人数と、非常勤職員について常勤換算をした人数を記入してください。
（例：常勤職員が5人、非常勤職員が5人で、非常勤職員の常勤換算がそれぞれ0.2人の場合、実職員数
は10人、常勤換算数は常勤5人＋非常勤0.2×5人で計6人となります。
）
・夜勤回数は、各職員の夜勤実回数の合計を記入してください。
問26
昼間実施サービスを休んだ日の有無
・平成28年9月26日（月）～10月2日（日）の一週間で、昼間実施サービスを休んだ日（土・日・祝日
等）の有無を回答してください。
9
問27
昼間実施サービスを休んだ日の職員配置、入所者の活動状況
・前問で、昼間実施サービスを休んだ日があると回答したところにお聞きする質問です。
・昼間実施サービスを休んだ日（土・日・祝日等）の職員配置を、職種別（生活支援員、看護職員、そ
の他の職員）で記入してください。
・職員配置数については、実人数と、非常勤職員について常勤換算をした人数を記入してください。
（例：常勤職員が1人、非常勤職員が4人で、非常勤職員の常勤換算がそれぞれ0.5人の場合、実職員数
は5人、常勤換算数は常勤1人＋非常勤0.5×4人で計3人となります。）
§４．入所者の高齢化等の状況について
問28
入所者で加齢にともなう心身機能の低下の見られる人
・入所者の中で、加齢にともなう心身機能の低下の見られる人がいる場合、年齢別で人数を記入してく
ださい。
・医学的な診断に基づく人数ではなく、日々のケアの中で、何らかの老化の兆候が感じられる入所者の
人数を回答いただければ結構です。
問29
入所者の高齢化への対応
・加齢にともなう心身機能の低下の見られる人がいると回答した施設にお聞きする質問です。入所者の
高齢化に対し、施設で対応している場合、該当するものすべてを回答してください。
問30
加齢にともなう心身機能の低下の見られる人への施設の対応方針
・加齢にともなう心身機能の低下が顕著となっている人に対し、施設として、自施設で対応するか、高
齢者施設へ移行するかの方針で該当するものを回答してください。
問31
特別養護老人ホーム等の高齢者施設に移行した人・入所待機者
・平成27年10月～平成28年9月の１年間で、自施設から高齢者施設に移行した人がいる場合、その人数
を記入してください。
・また、平成28年10月1日現在で、高齢者施設の待機者となっている入所者がいる場合、その人数を記
入してください。
問32
ターミナルケア・看取りを行った実績
・平成27年10月～平成28年9月の１年間で、自施設でターミナルケア・看取りを行った実績があるかど
うかを回答してください。
10
・実績がある場合は、その件数も記入してください。
・ここでの「ターミナルケア・看取り」とは、余命がわずかになった人に、終末期のケア（苦痛の緩和
措置など穏やかに終焉を迎えられるようにするためのケア）を行い、実際に亡くなられるまで施設で
介護することを指します。病院など施設外で亡くなられた場合や、終末期ではない方が急死された場
合などは実績に含めないでください。
問33
ターミナルケア・看取りの課題
・自施設でターミナルケア・看取りを行う際に、課題と思われることがあれば、該当するものすべてを
回答してください。実績の有無に関わらず、課題と感じられることを回答してください。
・課題として、「７
ターミナルへの対応がコスト的に適切に評価されない」を選んだ場合は、(2)で、
どのようなコストが評価されないと感じるか、該当するものすべてを回答してください。
§5．入院・外泊について
問34
入院・外泊時加算の算定状況
・入院・外泊時加算の算定状況について、平成28年9月分、平成27年9月分、平成27年3月分をそれぞ
れ回答してください。
問35
入院・外泊をした入所者の状況
・入院・外泊をした入所者の状況を回答してください。
・平成28年9月末までの直近10人分について回答してください。なお、10人の中に、同じ人が複数回入
ってもかまいません。
・ほぼ同じ時期に複数の入所者が外泊するなどして順序をつけることが難しく、該当者が10人を超える
場合は、その中から10人をランダムに選んで回答してください。
（例）
◆平成28年9月にＡさんが３回外泊、Ｂさんが２回外泊、Ｃさんが１回入院・２回外泊、Ｄさんが２回
入院し、これが直近である場合、この４人の方の７回外泊、３回入院分を記入します。
◆平成28年8月にほぼ同時期に15人が外泊し、これが直近である場合、この中から10人を選んで記入し
ます。
・
「年齢」は、平成28年10月1日現在の入所者の年齢を記入してください。入院・外泊時の年齢ではあ
りません。
・
「支援区分」は、入所者の障害支援区分を数字で記入してください（障害支援区分3であれば「3」な
ど）
。障害支援区分のない場合は「なし」と記入してください。
・
「主たる障害」は、入所者の主たる障害種別を選んでください。重複の場合も主たるものを1つとして
ください。
・
「入院・外泊区分」は、入院か外泊かの区分を選んでください。
11
・
「入院・外泊の期間」は、入院・外泊の期間を西暦年、月、日で記入してください。
・「外泊先」は、外泊の場合に、外泊先が自宅か自宅以外かを選んでください。入院の場合は回答不要
です。
問36
入院・外泊時加算の算定要件で支援を行っている内容
・入院・外泊時加算の算定要件として、入所者の外泊時に行う支援で家族等との連絡調整や交通手段の
確保等が定められています。この要件に該当することとして実際に支援を行っている内容について、
具体的に記入してください。
・入院・外泊時加算を算定していない場合は記入不要です。
§６．第三者評価について
問37
福祉サービス第三者評価制度の認知状況
・福祉サービス第三者評価の制度について知っているかどうかを回答してください。
問38
第三者評価の審査を受けた経験・意向
・前問で制度を「知っている」と回答した事業所にお聞きする質問です。
・(1)では、これまでに第三者評価の審査を受けたことがあるかどうかを回答してください。
・(2)では、今後、第三者評価の審査を受けたいと思うかどうかを回答してください。審査を受けた経
験のあるところも、改めて意向を回答してください。
問39
事業所が第三者評価を受けることについての意識
・当該事業所が第三者評価を受ける場合に感じることで、該当するものすべてを回答してください。実
際に審査を受けるかどうかに関わらず、当該事業所が審査を受けるとしたらどのように感じるかを回
答してください。
12
利用者票の記入について
調査対象者の選び方
・利用者票は、平成28年９月の１か月間に在籍した施設入所者から、20人の方を選んでいただき、そ
れぞれの方の状況を個別に記入していただくものです。
・平成28年９月の入所者が20人以下の場合は、全員分を回答してください。
・平成28年９月の入所者が20人を超える場合は、年齢・性別・障害支援区分の別に下表の人数配分に
基づき、無作為に対象者を選んで回答してください。
・なお、各区分の人数が以下に示す規定の人数に足りない場合は、他の区分を適宜増やして全体で20
人になるようにしてください。
入所者の区分
障害支援区分
年齢
区分１～３、区分なし 35 歳未満
35 歳以上 50 歳未満
50 歳以上
区分４～６
35 歳未満
35 歳以上 50 歳未満
50 歳以上
計
性別
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
男性
女性
回答項目
【性別】
・いずれかを選んでください。
【年齢】
・対象者の平成28年10月1日現在の年齢を記入してください。
【障害種別】
・対象者の障害種別で該当するものをすべて選んでください。
【障害支援区分】
・いずれかを選んでください。
13
選定人数
１人
１人
２人
２人
１人
１人
２人
２人
２人
２人
２人
２人
20 人
【強度行動障害の有無】
・いずれかを選んでください。
【障害支援区分認定調査項目の行動関連項目合計点数】
・対象者の障害支援区分の認定調査項目について、行動関連項目（12項目）の合計点数を記入してくだ
さい。
（強度行動障害10点以上）
【居室区分】
・対象者が居住する居室の種類について該当するものを選んでください。
【昼間サービスの利用】
・対象者が利用している昼間実施サービスについて該当するものを選んでください。
・平成28年９月中に、当該施設の昼間サービスを利用した日数を記入してください。
・平成28年９月中に、対象者が当該施設以外の昼間サービスを利用した場合、その日数を記入してくだ
さい。利用がない場合は０（ゼロ）としてください。また、利用実績がある場合は、その理由も回答
してください。
【昼間サービスのない日の活動内容】
・平成28年９月中に、対象者が利用している昼間サービスの休日（土・日・祝日等）があった場合、そ
の日の活動内容として該当するものをすべて選んでください。
・昼間サービスの休日がなかった場合は回答不要です。なお、昼間サービスが実施されており、対象者
の個人的な事情等で利用を休んだ場合は含みません。
【医療的ケアの状況】
・対象者が受けている医療的ケアについて、該当するものをすべて選んでください。医療的ケアを受け
ていない場合は回答不要です。
14

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