面 接 カ ー ド ※ 受付番号 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 ふりがな 性 別 氏 名 男 ・ 女 〒 職 歴 年 電話（ 携帯 － 現住所 学 歴 写 真 月 ） 日生 都道 府県 在 校 期 間 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 在 職 期 間 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 取 得 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 免 Ｓ Ｈ 許 ・ 資 Ｓ Ｈ 格 Ｓ Ｈ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 申込前３カ月以内に撮 影した脱帽、上半身、 正面向き、縦４㎝×横 ３㎝の写真を貼ってく ださい 学 校 名 ・ 学 部 ・ 学 科 から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで 健 康 状 態 ・ 既 往 歴 卒業・中退等の別 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業 卒業見込 修了 中退 卒業見込 卒業 修了 中退 勤 務 先 勤 務 内 容 所 在 地 市区 町村 市区 町村 市区 町村 市区 町村 市区 町村 市区 町村 免許・資格の名称 資 格 区 分（該当するものに○をつけてください） 1 児童福祉施設の職員を養成する 取 得 学校（養成施設）を卒業 取得見込 応 2 教諭免許・養護教諭免許 取 得 （幼稚園・小学校・中学校・高等学校） 取得見込 募 3 登 録 保育士・社会福祉士登録 資 登録見込 4 大学等で（社会福祉学・心理学・教育学・ 取 得 格 社会学・芸術学・体育学）を専修 取得見込 5 高校等を卒業後、２年以上児童福祉事 取 得 業に従事 従事見込 健 康 状 態 （自覚症状がある場合は、症状を詳しく記入） 既 往 歴 （病名・発病の時期・現在の状況等を詳しく記入） ※欄は、記入しないでください ＜裏面に続く＞ （志望の動機） （ご自身の能力・経験を活かして児童ホームで具体的にやってみたいこと） （市の児童ホームでは「また来たい」と思ってもらえる施設を目指しています。そのためには何が大切だと考えますか） （これまでの職務または学生生活等において積極的に取り組んできたこと・印象に残っていることはどのようなことですか） （現代の子どもや子育てを取り巻く環境についてどのように感じていますか）
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