第16回西東京市小学生ドッジボール大会 5・6年生大会

第 1６回西東京市小学生ドッジボール大会５・６年生大会
参加申込書
ふ
り
が
な
チーム名
（
ふ
り
が
小学校）
な
代表者(責任者)氏名
〒
－
代表者住所
（
代表者電話番号
）
人
チーム登録人数
※ 電話番号は８：30～17：15 に連絡が可能な番号を記入してください。
事務連絡先が代表者(責任者)と異なる場合はご記入ください。
事務連絡担当者名（ふりがな）
事務連絡担当者電話番号
（
）
お手伝いの方（なるべく監督以外の成人）
お手伝い担当者名（ふりがな）
お手伝い担当者電話番号
（
）
● 審判、実技指導およびルール説明の派遣については、下記の期間内で各校２日（１日２時間まで）を上限に
お受けいたします。派遣期間：１月１２日（木）～２月５日（日）
※ファックスにてお申込みください。
（必ず電話での送達確認をしてください）
※日程によりお受けできない場合もあります。
※学校で複数チームが参加している学校は、ご相談のうえ派遣申請を行ってください。
日時
月
日（
）
時
分～
時
分
場所
日時
月
日（
）
時
分～
時
分
場所
※決まっていなければ未記入でも可
参加申込書及び出場メンバー表を提出し、第 16 回ドッジボール大会に出場いたします。
代表者署名
印
第１６回西東京市小学生ドッジボール大会５・６年生大会
出場メンバー表
ふ
り
が
□ 男子の部
□ 女子の部
な
チーム名
（
小学校）
ふりがな
監督名
監督住所
ふ
り
が
℡
（
）
な
コーチ名
コーチ住所
℡
（
）
※ コーチがいない場合は未記入で可。 ※監督は２チーム以上を兼任しない。
ふ
選
り
手
が
氏
な
ふ
名
選
り
手
が
氏
な
名
1
(
年生)
13
(
年生)
2
(
年生)
14
(
年生)
(
年生)
(
年生)
4
(
年生)
16
(
年生)
5
(
年生)
17
(
年生)
6
(
年生)
18
(
年生)
7
(
年生)
19
(
年生)
8
(
年生)
20
(
年生)
9
(
年生)
21
(
年生)
10
(
年生)
22
(
年生)
11
(
年生)
23
(
年生)
12
(
年生)
3
15
※ キャプテンは、数字に○を記入してください。
※ 男子の部に女子がいる場合は、数字に△を記入してください。
※ 試合人数は 12 名です。
（登録は 23 名まで）

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