Antrag SEPA-Lastschrift

Sport- und Sängerfreunde Laubendorf e.V.
Fitness & Gymnastik
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Name
Vereinsmitglied
Vorname
E-Mail
Straße
Telefon/Handy
PLZ
Ort
ja /
nein (s.u. EZ)
Hiermit melde ich mich zu dem angebotenen Kurs
Fit aktiv
Yoga
Rückentraining
Zumba
HipHop Kids
Verbindlich an.
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Ort, Datum
.................................................................
Unterschrift
Sport- und Sängerfreunde Laubendorf e.V.
Postfach 83
90576Langenzenn
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandat
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, den Kursbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Kontos abzubuchen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Kreditinstituts (s.u.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
Vorname/Name Kontoinhaber ........................................................................
Kreditinstitut
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BIC
.........................................................................
Kontonummer
........................................................................
DE | IBAN
__|____|____|____|____|__
Datum: ....................................................... Unterschrift: ......................................

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