Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin
Geschäftsstelle der DGIIN
Seumestr. 8
10245 Berlin
Fax: (0 30) 2900659-5
Antrag auf Mitgliedschaft
Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft in der DGIIN.
□ Herr
□ Frau
Titel
Name
Vorname (bitte ausschreiben)
Geburtsdatum:
Funktion: □ Chefarzt □ Facharzt □ Oberarzt □ Assistenzarzt □ Pflegekraft
□ Sonstige (bitte angeben)___________________
Anschrift dienstlich:
Telefon
Telefax
E-Mail
Telefax
E-Mail
Anschrift privat:
Telefon
Versand an:
Ort, Datum
□ dienstlich □ privat
Unterschrift
Über den Antrag wird in der nächsten Sitzung des Vorstandes entschieden. Sie erhalten
danach eine entsprechende Mitteilung.

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