様式第四（第六条関係） 公 共 下 水 道（流 域 下 水 道） 使 用 開 始（変 更）届 平成○ ○年○○月○ ○日 広 島 市 長 申請者 住所 ○ ○市 ○ ○区 ○○ 町 ○ ○番 ○ ○号 電話番号 ###-###-#### ○ ○ ○ ○株 式 会社 あつてはその代表者の氏名 代 表 取 締役 ○○ ○ ○ 氏名又は名称及び法人に 印 つぎのとおり公共下水道（流域下水道）の使用を開始（変更）するので届け出ます。 排 除 場 所 排 出 汚 水 の 水 量 及 び 水 質 開 始 (変更 )年 月日 処 理 方 法 広 島市 ○ ○区 ○ ○町 ○○ 番 ○ ○号 排 水 量 月 平 均 2,000 ㎥ 水 質 下 記 の と お り 平 成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 凝集沈殿法（処理施設がない場合は記入不要） 水 口 数 ２ 日 最 大 施 設 名 称 100 ㎥ 排水処理装置（処理施設がない場合は記入不要） 記 排水口名称 項 温 目 排水月量 Ｎｏ．１ 1,200 ㎥ Ｎｏ．２ 800 ㎥ ㎥ ㎥ 度 0.05 水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物 アルキル水銀化合物 ポリ塩化ビフェニル トリクロロエチレン テトラクロロエチレン ジクロロメタン 四塩化炭素 １ ,２ －ジクロロエタン １ ,１ －ジクロロエチレン シ ス － １,２ －ジクロロエチレン １ ,１ ,１－ トリクロロエタン １ ,１ ,２－ トリクロロエタン １ ,３ －ジクロロプロペン チウラム シマジン チオベンカルブ ベンゼン セレン及びその化合物 ほう素及びその化合物 ふっ素及びその化合物 １，４－ジオキサン フェノール類 銅及びその化合物 亜鉛及びその化合物 鉄及びその化合物（溶解性） マンガン及びその化合物（溶解性） クロム及びその化合物 ダイオキシン類 ※ 摘 要 備考 １ ２ ３ ４ 単 位 ℃ ㎎ /ℓ 水素指数 5日間 ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量 水素イオン濃度 生物化学的酸素要求量 浮遊物質量 ノルマルヘ キ サ ン抽 出 物質 含 有量 鉱 油 類 含 有 量 動植物油脂類含有量 窒素含有量 燐含有量 沃素消費量 カドミウム及びその化合物 シアン化合物 有機燐化合物 鉛及びその化合物 六価クロム化合物 砒素及びその化合物 ㎥ 0.3 0.5 0.1 マンガン エラー! 申請者の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押 印を省略することができる。 ※ 印 の あ る 欄 は 、 下 水 道 法 施 行 令 第 ９ 条 11 第 １ 項 第 ６ 号 に 該 当 す る 項 目 に つ い て 記 載 す る こ と 。 「摘要」の欄は、排出汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。 除害施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書及び図面を添付すること。 ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ ㎎ /ℓ pg/ℓ
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