家 庭 奨 学 資 金 の貸 付 け を 受 け よう と する学生の氏名 世 氏 状 況 書 父又は母が岡崎市 (旧 額田町を含 む) に住み始めた年月 名 年齢 続柄 年 職業・勤務先又は学校名・学年 月以降 通勤等の状況 自宅・自宅外 帯 自宅・自宅外 の 自宅・自宅外 自宅・自宅外 状 自宅・自宅外 況 自宅・自宅外 奨学資金を申請した理由 申請者（学生）の活動に おける特記すべき成果、 取得した資格 世帯員に関する事情（失 業中の者については理 由、失業年月及び再就職 の見込みの有無、障害者 の氏名と等級、母子、父 子の場合はその旨を記 入） 注１ 平成 29 年４月時点の家族状況を記入してください。 （平成 29 年４月に大学進学予定の世帯員なら「○○大学 １年」と記入） ２ 世帯の状況欄には、奨学金を受けようとする学生（申請者）を除いて記入してくだ さい。 ３ 続柄は、奨学金を受けようとする学生（申請者）から見た続柄を記入してください。 ４ 世帯に学生がいる場合は、国公立・私立の別を記入してください。 ５ 職業欄は、職業がない場合は「なし」と記入してください。 記⼊例 家 庭 状 況 書 下宿等、自宅外に住んでいる場合は 「自宅外」に○ 奨学資金の貸付 けを受けようと する学生の氏名 世 帯 同 一 世 帯 の 場 合 の み 記 入 し て く だ さ い の 状 ○ 氏 名 ○ ○ ○ 年齢 続柄 父又は母が岡崎市 (旧額田町を含む) Ｓ○○年 に住み始めた年月 職業･勤務先又は学校名・学年 ○月以降 通勤等の状況 自宅・自宅外 ○ ○ ○ ○ ５５ 父 なし 失業中 ○ ○ ○ ○ ４８ 母 パート ○○ストア ○ ○ ○ ○ ２４ 兄 会社員 ㈱○○建設 ○ ○ ○ ○ ２０ 姉 ○○大学 ○ ○ ○ ○ １６ 弟 ○○高等学校 ２年 ○ ○ ○ ○ ８２ ３年 自宅・自宅外 自宅・自宅外 私立 県立 況 祖父 なし 国民年金受給 自宅・自宅外 自宅・自宅外 自宅･自宅外 大学への進学を予定していたが、父がリストラにより現在失業中とな 奨学資金を申請した理由 り進学に必要な資金が不足しているため。 バレーボール 全国大会 申請者（学生）の活動に おける特記すべき成果、 取得した資格 準優勝 ○○コンテスト 全国大会 優勝 ××検定 1級 世帯員に関する事情（失 ○○（母）は、○○障害で○級の手帳を受けている。 業中の者については理 由、失業年月及び再就職 ○○（父）は、勤務していた会社を平成 28 年〇月に退社、現在求職中。 の見込みの有無、障害者 の氏名と等級、母子・父 子の場合はその旨を記 入） 注１ 平成 29 年４月時点の家族状況を記入してください。 （平成 29 年４月に大学進学予定の世帯員なら「○○大学 １年」と記入） ２ 世帯の状況欄には、奨学金を受けようとする学生（申請者）を除いて記入してくだ さい。 ３ 続柄は、奨学金を受けようとする学生（申請者）から見た続柄を記入してください。 ４ 世帯に学生がいる場合は、国公立・私立の別を記入してください。 ５ 職業欄は、職業がない場合は「なし」と記入してください。
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