広域交付住民票の写し交付請求書 静岡県牧之原市長 あて 平成 年 月 請求者︵窓口に来た人︶ ※本人又は同一世帯員に限る 都道府県 住 日 市区町村 番地 番 所 号 アパート名： フリガナ 氏 名 （署名） 住民票コード 生年月日 明・大・昭・平・西暦 年 月 日 性別 男・女 ※住民票コードがわからない場合は生年月日と性別を記載してください。 必要部数 全 員 通 個 人 通 □ 請求者と同じ 必要な人 （個人の 場合） 氏名 生年月日 明・大・昭・平・西暦 世帯主及び続柄 住民票コード 必 要 必 要 ・ 不 要 年 ・ 月 日 不 要 個人番号（マイナンバー） 必 要 ・ 不 要 必 要 ・ 不 要 必 要 ・ 不 要 必 要 ・ 不 要 提出先等（住民票コード・個人番号の場合） 世帯員に外国人がいる場合 国籍・地域 必 要 ・ 不 要 在留資格 必 要 ・ 不 要 在留期間等 必 要 ・ 不 要 第 30 条の 45 に規 定する区分※1 在留カード等 の番号 在留期間の 満了の日 ※1「第 30 条の 45 に規定する区分」では「中長期在留者または特別永住者」が表記されます。 【注意事項】 ・偽りその他不正の手段によって交付を受けたときは、住民基本台帳法の規定により罰せられます。 ・広域交付住民票の写しには「本籍」、「筆頭者」、「転居前住所（市内の従前の住所）」、「転出や亡く なられたことにより住民票から除かれた方」の記載ができません。 ・個人番号（マイナンバー）や住民票コードは法律により利用が制限されています。請求にあたって は必要性を十分確認のうえ、請求してください。 本人確認書類 （住 A 以外写真 付のみ） 受 付 作 成 免・旅・在・特永・その他（ ） 【有効期限・住民票相違 無確認済】・住 A または住 B【暗証番号照合済】、個【暗証番号照合済】 点 検 交 付 手 数 料 備 円 考
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