キャリアアップ計画書チェックリスト

キャリアアップ計画書チェックリスト
キャリアアップ助成金《キャリアアップ計画書》様式第１号は、コース実施日までに提出してください。なお、人材育成コースは
従前のとおり訓練開始日の前日の１か月前までに提出してください。
平成　年　月　日
事業所名（雇用保険適用事業所番号）
（表紙）
（　－　－　）
（確認事項）
事業主
提出前
確認欄
安定所
確認欄
1
提出日
管轄ハローワーク又は茨城労働局への提出日
□
□
2
事業所名
雇用保険適用事業所の名称
□
□
3
使用者側代表者名
事業主またはキャリアアップ管理者の氏名を記入し、押印してください
□
□
4
労働組合等の労働者代表者名
計画書について意見を聴いた労働組合等の労働者の代表者の氏名を記入し、押印
してください
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□
（共通事項）
（確認事項）
キャリアアップ管理者の配置日以降に計画の作成・提出をしていること
キャリアアップ管理者は申請する適用事業所に所属していること
（複数の適用事業所のキャリアアップ管理者を兼務することはできません）
1
①キャリアアップ管理者情報
2
②キャリアアップ管理者の業務通常の業務ではなく、キャリアアップ管理者としての業務を具体的に記入してください
内容
（キャリアアップ推進のための管理、周知、徹底、スケジュール管理等）
3
③事業主名
事業主である個人名又は法人名、若しくは法人格がない社団・財団名
事業主印　例：株式会社水戸　代表取締役　労働太郎　印　。
□
□
4
④事業所住所
事業所の所在地の郵便番号及び住所（建物名）を記入してください
□
□
5
⑤電話番号
事業所の電話番号を記入してください
□
□
6
⑥担当者
計画書の内容について、問い合わせ（上記⑤）をする場合の事業所の担当者を記入
してください
□
□
7
⑦～⑧企業規模
中小企業主の範囲については、「キャリアアップ助成金のご案内」（パンフレット）の
３ページをご覧ください
□
□
（計画）
（確認事項）
1
①キャリアアップ計画期間
３年以上５年以内としてください　・開始日は提出日以降としてください
□
□
2
②キャリアアップ計画期間中に
該当するコースの番号に○を付け、実施予定年月を記入してください
講じる措置の項目
□
□
3
③対象者
「【キャリアアップ計画】記入例１、２」及び「キャリアアップ助成金のご案内」
（パンフレット）の10ページを参考に記入してください
□
□
4
④目　標
「【キャリアアップ計画】記入例１、２」及び「キャリアアップ助成金のご案内」
（パンフレット）の10ページを参考に記入してください
□
□
5
⑤目標を達成するために講じる「【キャリアアップ計画】記入例１、２」及び「キャリアアップ助成金のご案内」
措置
（パンフレット）の10ページを参考に記入してください
□
□
6
⑥キャリアアップ計画全体の
流れ
□
□
「【キャリアアップ計画】記入例１、２」及び「キャリアアップ助成金のご案内」
（パンフレット）の10ページを参考に記入してください
安定所
担当者
確認印
※人材育成コースを活用する場合は、訓練開始の日の前日から起算して１か月前までに提出（計画書及び訓練計画届等）
留意事項
してください
※キャリアアップ計画書は、当初の予定を記載するものであり、変更も可能です。変更の際は「キャリアアップ計画書（変更届）
様式第２号」を提出する必要があります
茨城労働局（キ）ＣＬ①281111

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