代位弁済請求書 - ジェイリース

代位弁済請求書（通常賃料専用）
ジェイリース株式会社　御中
請求日付
平成
年
月
日
下記借主様は、家賃等の支払いが困難と認められるので保証業務協定書及び保証委託契約書兼保証契約書に基づき代位弁済の請求を致します。
※賃料支払期日の翌日から60日以内に、FAXでご報告ください。
※ご請求の際は、複数の月を混在させないようにご注意ください。
月
No.
25 日・末日・その他
氏名
(
日
物件名
月分
）
号室
キャンセル日付・ㇾ点
╱
1
請
求
額
0
共
益
費
家
賃
駐
車
場
水
道
料
╱
2
請
求
額
0
共
益
費
家
賃
駐
車
場
水
道
料
╱
3
請
求
額
0
共
益
費
家
賃
駐
車
場
水
道
料
4
請
求
額
0
共
益
費
家
賃
駐
車
場
ジェイリース
╱
水
道
料
╱
5
請
求
額
0
共
益
費
家
賃
請求金額
駐
車
場
水
道
料
請求金額（キャンセル後、1回目）
0
円
0570-006-659
賃料支払期日
ＦＡＸ送信先
担当支店／
請求金額（キャンセル後、最終）
円
協定業者
円
振込先　会社名
銀
行
電話番号
-
-
支
店
ＦＡＸ
番
号
-
-
種
別
ゆうちょ
ご担当者
口
座
銀行
信組
信金
労金
農協
支店
出張所
1、普通
2、当座
口座番号
記号
-
番号
-
番号
検証
カナ
口座名義
初口座
ジェイリース使用欄
受付
承認
検証
決裁
←
初めてのご指定は、レ点で
チェックをお願いします
備考欄
可　・　否
©J-LEASE CO., LTD. 201611

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