代位弁済請求書 - ジェイリース

代位弁済請求書
ジェイリース株式会社　御中
年
月
日
下記借主様は、家賃等の支払いが困難と認められるので保証業務協定書及び保証委託契約書兼保証契約に基づき代位弁済の請求を
致します。
※賃料支払期日の翌日から60日以内に、FAXでご報告ください。
退去費用・早期解約違約金は退去明渡の日から60日以内となります。
氏
名
物
賃料等支払期日
-
-
号
室
平成
年
月
日
請求金額
内
訳
名
月分）
0円
家
共
（
益
キャンセル
賃
円日割　(
)月(
)日分迄
費
円退去　(
)月(
)日
水道料金
円退去精算
円
駐車料金
円違
早期解約
約
金
解約予告通知
円義務違約金
円
円
円
0570-006-659
電話番号
件
ＦＡＸ送信先
請求日付平成
担当支店／
更新料
ジェイリース
円
備考欄：督促経緯等
協定業者
振込先　会社名
-
電話番号
ＦＡＸ
番
号
-
-
銀
行
支
店
種
別
ゆうちょ
ご担当者
銀行
信組
信金
労金
農協
支店
出張所
1、普通
2、当座
口座番号
記号
-
番号
-
口座番号
検証
カナ
口座名義
初口座
ジェイリース使用欄
受付
承認
検証
決裁
←
初めてのご指定は、レ点で
チェックをお願いします
備考欄
可　・　否
©J-LEASE CO., LTD. 201611

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