GESUNDHEITSPASS

Bezirkszeltlager Traunstein
GESUNDHEITSPASS
Persönliche Daten des Teilnehmers / der Teilnehmerin:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Name der Krankenkasse:
Privat versichert:
O nein
O ja
Hat der Teilnehmer / die Teilnehmerin Allergien?
O nein
O ja
Hat der Teilnehmer / die Teilnehmerin Krankheiten oder Behinderungen, auf die geachtet werden soll?
O nein
O ja
Muss der Teilnehmer/ die Teilnehmerin während des Zeltlagers Medikamente einnehmen?
O nein
O ja
Darf der Teilnehmer / die Teilnehmerin unter Aufsicht in der Leitzach zum Baden gehen?
O nein
O ja
Darf der Teilnehmer / die Teilnehmerin in Ausnahmefällen mit einem Teammitglied im PKW mitfahren?
O nein
O ja
Darf der Teilnehmer / die Teilnehmerin vom örtlichen Hausarzt behandelt werden? (Mitfahrt im PKW!)
O nein
O ja
Wenn vorhanden, nennen Sie hier die Allergien, Krankheiten, Behinderungen und/oder Medikamente:
Kontaktdaten des/der Erziehungsberechtigten:
Vollständiger Name:
Telefonnummer 1:
Telefonnummer 2:
Kontaktdaten einer weiteren Person, die wir verständigen können, falls wir Sie im Notfall nicht erreichen:
Vollständiger Name:
Telefonnummer 1:
Telefonnummer 2:
Ich versichere, dass alle Fragen vollständig und richtig beantwortet sind und die Lagerleitung über
eventuelle Besonderheiten hinsichtlich der Betreuung des Teilnehmers / der Teilnehmerin informiert ist.
Ort, Datum
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
E-Mail: [email protected]
Telefon: 0177 / 6520315 (Daniel) oder 0160 / 92253681 (Magda)
Post: Daniel Lauerer, Eichenstraße 14, 83308 Trostberg

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