【総合評価方式による競争入札】準用河川隅田川河川改修工事 様式第１号(第５条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 FAX送信表 平成 年 月 日 パスワード照会書 (あて先) 周南市長 (契約監理課 扱い) FAX番号 0834-22-8430 (照会者) 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ファックス番号 ( 印 ) ― 周南市ホームページからダウンロードした下記工事の設計書ファイルを開くための パスワードを回答いただきたく、照会書を提出いたします。 記 公告日： 平成28年10月24日 入 札 日 平成28年11月16日 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工 事 場 所 周南市大字久米字沖角田地内 ※ 照会に対する回答書はなるべく当日中にファックス送信しますが、照会のタイミン グや業務の都合により、翌日となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。 様式第２号(第８条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 指 定 表 紙 745-8799 日本郵便株式会社 徳山郵便局 「留置」 周南市契約監理課 行 バーコード貼り付け位置 郵便入札用 工事番号 開札日 工事名 書 留 0490586 平成28年11月16日 準用河川隅田川河川改修工事 住所 差出人 商号 又は 名称 1330 745-8799 日本郵便株式会社 徳山郵便局 「留置」 周南市契約監理課 行 バーコード貼り付け位置 郵便入札用 工事番号 開札日 工事名 書 留 0490586 平成28年11月16日 準用河川隅田川河川改修工事 住所 差出人 商号 又は 名称 1330 注１ 点線に沿ってハサミで切り取り、使用してください。 ２ 外封筒、中封筒の表に糊付けしてください。 様式第１号の３(第８条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 入 札 書 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 入札者の住所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 下記工事について、周南市条件付一般競争入札(事後審査方式)実施要領、周 南市条件付一般競争入札心得及び入札公告に従い､設計図書、現場等を熟知し たので、入札いたします。 記 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工事場所 周南市大字久米字沖角田地内 拾億 億 千萬 百萬 拾萬 萬 千 百 拾 入札金額 (注) １． 金額は、アラビア数字で記入し、頭部に￥を付記すること。 ２． １件ごとに作成し、文字を消したときは、その部分に印を押すこと。 ３． 記載する金額は、見積った契約希望金額の108分の100に相当する金額を記載すること。 円 条件付一般競争入札 (事後審査方式)用 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 工事費内訳書 工 事 名 ： 準用河川隅田川河川改修工事 入札者の住所 商号又は名称 代表者氏名 代表者印 工 事 内 容 質 問 書 年 月 日 (あて先) 周南市長 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工 事 場 所 周南市大字久米字沖角田地内 質 問 (注) 図面等が必要な場合は、添付すること。 事 項 総 合 評 価 に 関 す る 質 問 書 総 合 評 価 に 関 す る 質 問 書 (工事内容質問書は別葉) 年 月 日 (あて先) 周南市長 (契約監理課 扱い) FAX番号 0834-22-8430 申請者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工 事 場 所 周南市大字久米字沖角田地内 質 問 事 項 様式第５号(第１１条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 FAX送信表 入札立会希望申請書 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 申請者 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者名 電話番号 FAX番号 下記工事についての入札立会人となることを希望します。 (※立会人選任通知書は、選任された場合のみ通知させていただきます。先着３名迄に 該当されなかった場合には通知しませんのでご了承ください。) 記 開 札 日 平成28年11月16日 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工 事 場 所 周南市大字久米字沖角田地内 FAX返信表 立会人選任通知書 様 周南市岐山通１－１ 周南市役所 契約監理課 電話 0834-22-8425 ＦＡＸ 0834-22-8430 上記案件の入札立会人に選任されましたのでお知らせします。当日は、この通知書 を持参のうえ開札時刻までにご参集ください。 なお、代理人に委任される場合は、「入札立会人等に関する委任状(別紙)」をご持 参ください。 別 紙 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 入札立会人等に関する委任状 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 入札者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 代理人 住 所 氏 名 印 私は、上記の者を代理人と定め、下記案件の入札立会人に関する一切の権限及び落 札候補者順位決定のためのくじ引きに関する一切の権限を委任します。 記 入 札 日 平成28年11月16日 工 事 名 準用河川隅田川河川改修工事 工 事 場 所 周南市大字久米字沖角田地内 様式第７号(第１６条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 条件付一般競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 申請者の住所 商号又は名称 代表者氏名 印 担当者名 電話番号 平成28年10月24日 付けで公告のありました次の工事に係る条件付一般競争 入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 工事名： 準用河川隅田川河川改修工事 記 １．添付書類 (１) 建設業許可通知書の写し (２) 総合評定値通知書の写し (３) 同種・類似工事の施工実績調書 (４) 配置予定技術者届 (５) その他必要な書類 注１ 提出部数は１部とする ２ 上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。 上記提出書類のうち、本工事において不必要なものは抹消すること。 様式第３号(第８条関係) 条件付一般競争入札(事後審査方式)用 平成 年 月 日 (あて先) 周南市長 入 札 辞 退 届 下記工事については、都合により入札を辞退します。 工事名 準用河川隅田川河川改修工事 開札日 平成 年 月 日 入札者の住所 商号又は名称 代表者氏名 印
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