熊本地震にかかる平成 29 年度学部入学試験・受験料返還申請書 申告日：平成 東京薬科大学長 年 月 日 殿 標記について、私の学費負担者は、被災時において熊本地震災害救助法適用地域に在住・在勤しておりましたので 申告いたします。返還受験料については指定口座に振り込んで下さるようお願いします。 ふりがな 受 験 生 （ 申 告 者 ） 氏 該当する方を○で囲む↓ 名 性 〒 携帯電話番号 試験種別（該当する種別を○で囲む。事後申告の場合のみ（ ）内に受験番号を記入） 薬学部 指定校推薦 ・ 公募推薦 ・ 社会人 ・ 帰国 Ａ方式（ 生命科学部 ）・Ｂ方式（ ( ）・ＡＯ（ 指定校推薦 ・ 公募推薦 ・ 社会人 ・ 編入（ ） ・ Ｂ方式（ 納入した受験料 ) ） ・Ｓ方式（ ） ） ） ・ Ｃ方式（ 氏 円 ） ふりがな 該当する方を○で囲む↓ 名 性 学 費 熊本地震災害救助法適用地域に 負 被災時の 住 所 者 男性 ・ 女性 自宅電話番号 現 住 所 Ａ方式（ 担 別 （a）在住 ・ （b）在勤 別 男性 ・ 女性 ←該当する方を○で囲む （在住かつ在勤の場合は（a） ） 〒 自宅電話番号 （受験生の現住所と同じ場合は「同上」と記入） 勤務先住所 ※(b)の場合のみ記入 被災時の勤務先 〒 勤務先事業所名 勤務先電話番号 フリガナ 銀 返 還 受 験 料 振 込 指 定 口 座 行 本 店 金融機関名 信用金庫 支 店 （郵便局は指定できません） 信用組合 出張所 該当するものを○で囲む↑ 該当するものを○で囲む↑ 普通（総合口座を含む） 当座 口座番号 貯蓄 →右づめで記入 ↑該当するものを○で囲む 口座名義 カ ナ 漢 字 記入・提出上の注意 ※必ず通常の手続によって受験料を納入し、願書等を提出して下さい。納入した受験料は申告によって返還いたします。 ※受験料の延納および願書提出の遅延は認めません（ただし災害の影響で調査書等の提出がどうしても遅れる場合は、調査書等に ついて提出の遅延を認める場合がありますので、事前に本学入試課にご相談下さい）。 申告方法（振込指定口座が正確に記入されていないと返還することができませんので、ご注意下さい。） ① 出願と同時に申告する場合……本書を作成し、願書等と一緒に出願用の封筒（ＡＯを除く一般入試は市販の封筒に宛名ラベルを 貼付したもの。以下同じ）に入れ、封筒表面の余白に「申告書在中」と朱書きして送って下さい。複数の試験に志願する人は、 出願する試験ごとに本書を 1 通ずつ作成し、それぞれ該当する試験の願書等と一緒に出願用の封筒に入れて送って下さい。 ② 事後申告の場合……受験票が手元に到着して受験番号が明らかになってから本書を作成し、申告する試験種別ごとに必ず「受験 票の受験番号が印字された面のコピー」または「振込金受領証のコピー」を添付し、封筒の表面余白に「申告書在中」と朱書き して「東京薬科大学 入試課 受験料返還係」宛に送って下さい。事後申告の場合は複数の試験種別について一括して申告でき ます（ 「納入した受験料」蘭には受験料の合計金額を記入して下さい）。 返還日程のめやす……合否にかかわりなく、申告書提出後、指定の口座に振り込むまで 2 週間程度かかります。 （年末年始にかかる場合は 3 週間程度となります）
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