更新申請に係る添付書類の一部変更について

平成 28 年 11 月
核酸アナログ製剤治療の更新申請をされるみなさまへ
更新申請に係る添付書類の一部変更について
この度，茨城県では，核酸アナログ製剤治療の更新申請について，医師の診断書
（様式第３号の２）に代えて，次の書類等を提出していただくことで，申請が可能
になりました。ただし，診断書に記載される必須検査項目の記載は必要となります。
なお，従前どおり医師の診断書で申請することも可能です。
＜診断書に代えて申請する場合の注意事項＞
□主治医に引き続き治療が必要か確認をしてください。
□主治医に「HBs 抗原」「HBV-DNA 定量」「血液検査（ＡＳＴ，ＡＬＴ，血小
板数）
」「画像診断」の検査をしているか確認し，その結果報告書（画像診断に
ついては，実施日と検査方法がわかる診療明細書等）をもらってください。
検査をしていなければ検査をしてもらってください。
＜申請に必要な書類について＞
□「肝炎核酸アナログ製剤治療の更新申請に係る検査内容等報告書」
（様式第３号
の２別紙）
・医療機関等が発行した次の書類を確認して，ご自分で記入してください。
□「HBs 抗原」
「HBV-DNA 定量」
「血液検査（ＡＳＴ，ＡＬＴ，血小板数）」の
結果がわかる「医療機関からもらった検査結果書（写し）」
・手元になければ，医療機関で再発行をしてもらってください。
□「画像診断」の検査日と検査方法がわかる「医療機関からもらった診療明細書
（写し）
」又は「検査結果書（写し）」
□薬局が発行した薬剤情報提供書又はお薬手帳（写し）
・直近の処方薬剤名がわかる部分をコピーしてください。
＜留意事項＞
・記入漏れがないようにしてください。
・検査データは申請日前，原則６か月以内です。
・検査項目は必須ですので，漏れがないようにしてください。
【お問い合わせ先】
茨城県保健福祉部保健予防課疾病対策グループ
ＴＥＬ０２９－３０１－３２２０
肝炎担当

Download Report