入所・入園申込書（兼児童台帳）

入所・入園申込書（兼児童台帳）
泉南市長　様
保護者住所泉南市
※受付印
フリガナ
㊞
氏　名
ＴＥＬ
自宅
―
―
父携帯
―
―
母携帯
―
―
保育所等の入所（入園）につき次のとおり申し込みます。また下記について承諾します。
●市民税課税台帳等の確認　●保育料等を滞納された場合の保育所（園）等からの督促等
氏　名
生　年　月　日
入フリガナ
所
児
童
入　所　を
希望する
保育所等の
順位
性　別
平成　年　月　日
なるにっこ
認定こども園
浜保育所
□新規　□転所
市内からの転所
（現：　所・園等）
男　・　女
市外からの転所
（現：　市　所・園等）
西信達ココアン
信達
たるいニチイキッズ
くねあジュ新家こども園こども園泉南保育園
Ｐｉｃｃｏ
※１～9までの順位を
数字で記入。
りとる
保育の実施を希望する期間
同時申込みの兄弟　（有　・　無）
（希望なき場合は空
白）
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで
対象児童以外の氏名　：
対象児童以外の氏名　：
在園児の兄弟　（有　・　無）
①きょうだいとも入園できる場合
きょうだいが同じ園に入園できない場合は辞退します。　□ はい　□ いいえ
⇒いいえの場合　□きょうだい別々の園でも良いので、希望順位の高い園に入園したい。
きょうだいで利用 □希望順位の低い園でも良いので、きょうだいが同じ園に入園できることを優先したい。
を希望する場合 ②きょうだいのいずれかしか入園できない場合
ひとりだけの入園は辞退します。　□ はい　□ いいえ
→いいえの場合　□どの子が先の入園でも良い。
□【児童名：　】が先の入園でないと希望しない。
○家庭状況調
勤め人　・　自　営（経　営・専　従）　・　派遣　・　日雇い　・　求職　・　病気　・　その他（　）
父
親
の
状
況
所　在　地
TEL　事業所名
職　種
－　－　就職年月等
年　月　就職　・　平日　時　～時まで　・　土曜日時　～時まで　通　勤方　法
自動車　・　単車　・　自転車　・　徒歩　・　電車　・　バス　・　その他（　）
病名（　）・期間（全治　ヶ月）・その他（　）
勤め人　・　自　営（経　営・専　従）　・　派遣　・　日雇い　・　求職　・　病気　・　その他（　）
母
親
の
状
況
所　在　地
TEL　事業所名
職　種
－　－　就職年月等
年　月　就職　・　平日　時　～時まで　・　土曜日時　～時まで　通　勤方　法
自動車　・　単車　・　自転車　・　徒歩　・　電車　・　バス　・　その他（　）
病名（　）・期間（全治　ヶ月）・その他（　）
◎記入は、楷書ではっきり太わくの中のみ記入して下さい。裏面もあります。
（表面）
○祖父母の状況（死亡している場合は、氏名欄に死亡と記入してください。）
祖
父
父
祖
方
母
祖
母
父
祖
方
母
氏　名
住　所
（　歳）自宅電話番号
（　）
同居・別居（住所：　）
自宅以外連絡先
現況（職業等）
（　）
氏　名
（　歳）自宅電話番号
（　）
住　所同居・別居（住所：　）
自宅以外連絡先
現況（職業等）
（　）
氏　名
（　歳）自宅電話番号
（　）
住　所同居・別居（住所：　）
自宅以外連絡先
現況（職業等）
（　）
氏　名
（　歳）自宅電話番号
（　）
住　所同居・別居（住所：　）
自宅以外連絡先
現況（職業等）
（　）
○その他（同居家族全員について記入してください。）
児童扶養手当の受給について
無　・　有　（　受給中　・　申請中　）
特別児童扶養手当の受給について
無　・　有
障害基礎年金の受給について
無　・　有
身体障害者手帳（　級）・療育手帳（Ａ・Ｂ　）
手帳の有無について
無　・　有　→
（同居家族内で）
精神障害者保健福祉手帳（　級）
（該当者氏名）
※注　意　事　項
この申込書は、保護者が次の点に注意し、表面を記入のうえ泉南市役所保育子育て支援課に提出してください。
なお、その家庭から２人以上の児童が同時に入所を申込む場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いてください。
【調査メモ】
平成
年
月
日調査（訪問・電話）、審査（書類等）
基本指数
平成
年
月
日調査（訪問・電話）、審査（書類等）
平成
年
月
日調査（訪問・電話）、審査（書類等）
入所
必要
指数
調整指数
合計
【備　考】
世帯階層区分の認定
国
国
市
自平成　年　月
市
自平成　年　月
保育実施解除年月日
個人番号の記載
①番号確認書類
②身元確認書類
備考：
利用者負担額
保育実施期間
保育の実施の
要否
入
所
申
込
承
諾
平成　年　月日
入所（園）保育施設等
自平成　年　月　日
要・否
至平成　年　月　日
（理由）
平成　年
月　日
承諾保育の実施基準の番号両親等：（　）、（　）
解除の理由
□有
有 □個人番号カード　□通知カード　□個人番号が記載された住民票の写し等
有 □個人番号カード　□顔写真付き身分証明書（運転免許証等）　□その他書類２つ
□無
□無
□無

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