＊ 太わく内に必要事項を記入してください。必要事項が記入されていない場合は、 登録できないことがあります。 ＊ 登録期間は平成29年４月１日～平成30年３月31日までとなります。 29 申請日 目黒区長 あて 平成 年 月 日 下記のとおり、登録制自転車置場の利用登録を申請します。 〒 利 用 者 区 (市) 住所 番 号 方 荘 ふ りがな 電 話 氏名 上記の駅で下車し勤務 先等まで自転車等を利 用する方のみ記入して ください。 所在地 名 標 識 番 号 原動機付 自 転 車 ※平日の日中連絡可能な電話番号(携帯可) （ 区 ） 丁目 番 号 称 防犯登録 番号 又は車体 番号 □ 自転車 □ 丁目 ※ 50 cc 以下に 限る ※ミニカーは不可 （ ） （ ） 原動機付自転車標識交付証明書等、総排気量を証明できる書類の写しを必ず添付して ください。なお、添付された写しは確認の後に区において裁断処分いたします。 利 用 目 的 □ 通勤 □ 通学 □ その他 自宅等が駅から600ｍ以上離れていて、通勤・通学等のため駅までの往復に自転車等を利用する方が登録できます。 600ｍ未満で特別な理由がある方は、この欄に理由を記入してください。（未記入のときは登録できません） 希望する 置 場 名 ＊ ＊ ＊ 減 額 免 除 申 請 欄 第１希望 第２希望 第３希望 ※必ずご記入ください。 希望に添えなかった場 合はどうしますか？ □ 他の置場でもよい □ 今回は利用しない 下欄に該当する方は、登録手数料（3,000円）の減額又は免除が受けられます。 太わく内の数字を○で囲み、氏名・生年月日を記入してください。 減額又は免除を申請する場合は、そのことを証明できる手帳や保険証等の写しを必ず添付 してください。なお、添付された写しは確認の後に区において裁断処分いたします。 １ ２ ３ ４ ５ 確 認 欄 身体障害者手帳所持者 愛の手帳所持者 免 除 精神障害者保健福祉手帳所持者 生活保護受給者 平成29年４月１日現在で65歳以上の方・・・100分の50減額 登録の承認があった場合は、登録手数料の減額・免除を申請します。 氏名 生年月日 年 月 日生 以下は記入不要です。 受付年月日 登 録 番 号 承認・発行日 手数料受領日 置 場 名 ― 八雲橋・三ノ橋・中根橋 関根橋・呑川橋・稲荷橋 登録証発行日 〔承認〕〔不承認〕〔減額〕 〔免除〕 再交付発行日 再交付 ・ 中止 ・ 還付 ・ 住変 ※ 原 動 機 付 自 転 車 は 八 雲 橋 ・ 稲 荷 橋 の み 登 録 で き ま す 。 （ た だ し 、 ５０ ｃｃ 以 下 に 限 る 。 ミ ニ カ ー は 不 可 。 ） 地図上の円は、駅からの距離がおおむね600メートル、800メートル、1,000メートルであることを 表しています。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 八雲橋自転車置場（ミニカーを除く50cc以下の原付バイクも登録できます。） 三ノ橋自転車置場 中根橋自転車置場 関根橋自転車置場 呑川橋自転車置場（２８年度から原付バイクの登録はできなくなりました。） 稲荷橋自転車置場（ミニカーを除く50cc以下の原付バイクも登録できます。） 原付バイクの登録には、「標識交付証明書」の写しを添付してください。 なお、ミニカー（ナンバープレートは水色）は登録できません。
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