介護保険住所地特例施設等
入所・退所
連絡票
平成
米
子
市
長
年
月
日
様
介護保険施設
次の者が下記の施設
入所・退所年月日
平成
年
に入所
・
を退所
月
しましたので、連絡します。
日
個人
番号※1
被保険者番号
フリガナ
被
氏
名
生年月日
性
保
険 入所前住所
明・大・昭
別
男
〒
者
退所後住所
〒
※２
退所理由
１
他の介護保険施設入所
２
死亡
※１住所地特例対象の方のみ記入してください。
※２死亡退所の場合は記載不要です。
保険者名
名
保険者番号
称
施
電話番号
設
〒
所 在 地
３
その他
年
・
月
女
日