介護保険住所地特例施設等 入所・退所 連絡票 平成 米 子 市 長 年 月 日 様 介護保険施設 次の者が下記の施設 入所・退所年月日 平成 年 に入所 ・ を退所 月 しましたので、連絡します。 日 個人 番号※1 被保険者番号 フリガナ 被 氏 名 生年月日 性 保 険 入所前住所 明・大・昭 別 男 〒 者 退所後住所 〒 ※２ 退所理由 １ 他の介護保険施設入所 ２ 死亡 ※１住所地特例対象の方のみ記入してください。 ※２死亡退所の場合は記載不要です。 保険者名 名 保険者番号 称 施 電話番号 設 〒 所 在 地 ３ その他 年 ・ 月 女 日
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