様式第5号
介護保険住所地特例施設 入所(居)・退所（居） 連絡票
年
月
(宛先)所沢市長
住所地特例対象施設
次の者が下記の施設
に入所・入居
・
を退所・退居
入所(居)・退所(居)年月日
年
しましたので、連絡します。
月
日
被保険者
番
号
被
フリガナ
氏
名
保
生年月日
明・大・昭 年 月 日
〒
入所(居)
前住所
険
退所(居)
後住所
＊1
者
〒
退所(居)
1
理由
他の住所地特例対象施設入所(居)
＊ 1死亡退所の場合は記載不要
保険者名
名
保険者番号
称
施
電話番号
設
〒
所 在 地
2 死亡
3 その他
日

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介護保険入所・退所連絡票 【PDFファイル：65KB】

介護保険施設入退所連絡票 - 北アルプス広域連合

登 記 原 因 証 明 情 報 1 当事者及び不動産 （1）当事者 権利者（甲