直近 4 週間の実績表

【残業・不規則勤務の方用】
直近４週間の実績表
就労者氏名
申請者の方へ
※ 不規則勤務、契約時間外の残業がある場合はシフト表・タイムカードの写しなどが必要になりますが、
取れない場合は本書類を記入し、申立書と併せて提出してください。
※　申請日から直近（前後３か月以内）の連続した４週間の勤務状況を記入してください。
※ 帰宅時間には、買い物等に要した時間を含むことはできません。ただし、兄弟姉妹の保育園の送迎の
時間は１５分を限度として含むことができます。
※ 就労場所の欄は、就労証明書と勤務地が異なる場合は、住所（区内の場合は「板橋区△△町」、区外の
場合は「□□区（市）」）をご記入ください。
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始業時間
終業時間
就労場所
帰宅時間
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区記入欄

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