記入例 小山市婚活サポーター提出用プロフィール 太線で囲まれた項目は 必ずご記入ください。 記載日 平成 氏 名 住 所 職業または 勤務先 家族構成 最終学歴 初婚・再婚 の別 ふ り が な ○○ ○○ 年 生年 昭和・平成 年 月日 ○○年 ○月 ○日 齢 ○歳 月 日 性 男・女 別 〒３２３－８６８６ 自宅電話 0285（22）○○○○ 小山市中央町 1 丁目 携帯 090-○○○○-○○○○ 例１：飲食店勤務 例 3：会社員 例１：調理担当 業務内容 例２：自営業 例 4：パート・アルバイト 続柄 年齢 世帯の状況 祖母 ８５ 同居・別居 父 ５６ 同居・別居 ※ご自身を相手の方に知っていただくための欄とし 母 ５３ 同居・別居 てご活用ください。 姉 ２７ 同居・別居 弟 ２０ 同居・別居 自己ＰＲ・性格・休日の過ごし方等 中学・高校・短大・大学（中退） 初婚・再婚 趣味 例 2：事務職 身長 学校名 喫煙の ㎝ 特技 有無 吸う・吸わない 賞罰 ・結婚を希望しているので、お相手を紹介して欲しい。 （相手に関する希望がありま 相手に 希望・期待 すること したら記入ください。 ） ・小山市や栃木県が主催する婚活パーティーなどのイベントやセミナーなどの案内 をして欲しい。 ・結婚について相談にのって欲しい。 写真貼付欄 など サービス版・正面を向いているもの・６ヶ月以内に撮影したもの 紹介者 氏 名 《記入についての留意事項》 ・ 「小山市婚活サポーター提出用プロフィール」はご本人が記入し、申し込みを してください。 ・記入を控えたい箇所は未記入でも差し支えありません。 ・ 「小山市婚活サポーター提出用プロフィール」及び写真の返却はいたしません。 ・ 「小山市婚活サポーター提出用プロフィール」の内容に変更があった場合は速 やかにご連絡ください。 ・ご記入いただいた個人情報は、結婚支援の目的以外には使用いたしません。 《提出・登録するにあたって》 ・お相手の紹介を希望する方は、下記の事項に同意の上、提出・登録ください。 ○「小山市婚活サポーター提出用プロフィール」は小山市婚活サポーター及び、 マッチングにより登録者の了解を得た上で他の登録者に情報提供させていた だきます。 ○プロフィールの情報提供を受けた場合、内容については個人情報ですので秘 密厳守してください。 ○「小山市婚活サポーター提出用プロフィール」の有効期限は 1 年間とします。 継続を希望する場合はお申し出ください。 ○小山市婚活サポーターの紹介により成婚に結びついた場合は小山市婚活サポ ーターにお申し出ください。 ○プロフィールに虚偽の記載がある、婚活サポーターに誠意を持って応じない 場合、その他、本市で適当でないと認めた場合は登録を取り消しいたします。 以上の同意事項を了承し、登録を希望します。 平成 年 月 日 （本人の署名）
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