第１６号様式(第１３条第１項) 支給認定の変更の認定申請書 平成 年 習志野市長 月 日 申請者氏名 （連名記入） 宛て ・子ども・子育て支援法第23条第1項に基づき、支給認定の変更を次のとおり申請します。 ・習志野市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定審査、利用者負担額の決定及び入所選考（保育所等の場合のみ）に必要な世帯の住 民記録情報並びに市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）について、調査すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額や世帯の住 民記録情報について、利用する特定教育・保育施設等に対し、提供することに同意します。 (ふりがな) 保護者 生年月日 性別 支給認定証番号 氏 名 との続柄 申請に係る小学校 就学前子ども 男・女 平成 年 月 日生 住 保護者氏名 住所・連絡先 所 (ふりがな) 氏 名 生年 月日 変更者氏名 変更理由 1 変 更 申 請 を 行 う 原 因 と な っ 2 た 事 由 3 4 支 給 認 定 期 間 の 更 新 等 保 育 が 必 要 な 理 由 の 変 更 ・ 就 労 変更者氏名 変更理由 その他事由 (該当項目に○) 世 帯 員 の 変 更 等 住所 変更 必要量 変更 (市処理欄) 受付者 住所変更のみ 再発行のみ 母 出産日または出産予定日 育児休業 期間 平成 年 平成 月 － 連絡先 ・ ） ・ 転職のため ■その他内容を証明するもの 月 年 災害復旧 婚 平成 年 月 日 離 婚 平成 年 月 日 ■妊娠・出産に係る子の母子 手帳の写し 日 月 ・ 日 就学 ) 児童との続柄( 結 ■在職(内定)証明書 ■営業状況証明書 ■内職状況証明書 ） 年 ・ ■育児休業証明書 ■育児休業開始に伴う継続利 用申込書 ■内容を証明するもの (診断書・在学証明と時間割表等) ) ■母子手帳の写し 区分 ふりがな 増・減 氏 名 区分 ふりがな 増・減 氏 名 有 ・ 無 氏の 変更 旧姓( 新姓( 性別 生年 月日 男・女 性別 生年 月日 男・女 ) ) ■戸籍謄本 ■受理証明 (婚姻・離婚) 児童との続柄( 年 月 年 旧住所 月 ) 減の場合、理由 別居・死別 その他( ) ) 減の場合、理由 別居・死別 その他( ) 日 児童との続柄( 日 ※市外転出の場合 ■ 退所届 転居 新住所 保育必要量の変更 (該当項目に○) 変更なし ・ 標準時間に変更 ・ 短時間に変更 上記以外の理由 □ 有 ※支給認定証を添付します。 □ 無 ※支給認定証の再交付を希望します。 （理由：1 紛失・焼失 2 汚損・破損） 【受付印】 添 付 書 類 有 ・ 無 在職 （ 父 ・ 母 ） 母ｺﾋﾟｰ ・ 育 ・ 育継 診断書 ・ 支給証 その他 )) 転職のため 氏 名 世帯構成 － 添付が必要な書類 日 ～ 平成 疾病／障害 ・ 同居親族の介護等 求職活動 ・ その他( 産 支給認定証の有無 父 児童との 続柄 雇用期間延長のため ・ 勤務地異動のため 育児休業から復職したため ・ その他（ 出 (上記出産の 欄で記載して いる者を除く) 日生 (自宅・父・母・他( ふりがな 5 その他 変 更 内 容 月 児童との 続柄 雇用期間延長のため ・ 勤務地異動のため 育児休業から復職したため ・ その他（ 妊娠・出産 育児休業開始に伴う 継続入所 年 変 更 認 定 証 期 間 新 認 定 必要 不要 （返却） H ． １号 ２号 ３号 利用料 標準 ・ 短 証返却通知等 ． ～ H ． ． 要変更 ・ 不要 H ・ ～ 短⇒標 ・ 標⇒短
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